第20章神经外科麻醉讲解材料.pptVIP

第二十章神经外科手术的麻醉;目的与要求; 大脑神经外科和麻醉的--共同作用靶点：; 第一节;静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值;脑血流量影响因素:;1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 ;脑血流量影响因素; 2、颅内压;脑血流量影响因素; 3、化学调节;二、概念-- 脑代谢;三、概念-- 颅内压;影响颅内压的因素;1、颅内容物体积的改变;影响颅内压的因素;2.PaCO2;影响颅内压的因素;3.PaO2;影响颅内压的因素;4.平均动脉压的影响;影响颅内压的因素; 体???↓ 脑血流量↓ 颅内压↓;影响颅内压的因素;6.中心静脉压/胸内压的影响;二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;（一）静脉麻醉药;4.丙泊酚: 剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗，不影响脑管对CO2的反应性。可降低平均动脉压或脑灌注压，可降低兴奋性氨基酸的神经毒性，保护细胞膜，对脑缺血再灌注损伤有保护作用。丙泊酚靶控输注是神经外科麻醉较理想的维持用药。 5.氯胺酮:唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药。能引起脑血管对PaCO2的反应性增加，直接扩张脑血管，从而引起颅内压显著升高。不推荐用于神经外科手术的麻醉，特别是颅内压升高或顺应性降低的外伤病人。;二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响; 所有吸入麻醉药均扩张脑血管，升高颅内压。扩张脑血管效应：氟烷恩氟烷七氟烷、异氟烷、笑气。部分吸入麻醉药还抑制脑血管自动调节，以氟烷、恩氟烷最为显著。氟类可引起脑代谢降低，笑气相反。;二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响;（三）麻醉性镇痛药;二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响; 一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压影响轻微。 潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经节和交感神经末梢中的M受体，或通过抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正常摄取而使交感活动增强，诱发暂时性血压升高。 琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩也可能使血压一过性升高。; 第二节;－、麻醉前病情评估; 1.专科检查 详细了解患者CT或MRI检查结果，明确有无脑积水、脑水肿、中线移位以及占位性病变的性质和定位。 对外伤病人要明确受伤部位及其对生命体征的可能影响，预计伤情的演变过程，以便于确定麻醉方案和相应的处理预案。 术前对病人的意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底视网膜改变等情况做出全面判断，便于必要时与麻醉后、术后对比，以确定病情转归或及早对手术并发 症做出判断。; 2.水、电解质变化 神经外科病人术前一般都进行了限制液体量和脱水治疗，容易发生水、电解质、酸碱平衡失调。 某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导致机体体液分布和排泄发生严重改变。;3.其他 评价患者的心肺肝肾等脏器功能，以了解其麻醉耐受性和麻醉风险。 对长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常及抗凝药的病人，术前不能轻易停止，并事先掌握其与麻醉药之间可能的相互作用。 对外伤病人还要了解是否存在饱胃、酗酒、呼吸道梗阻等情况。 对颅内动脉瘤病人，要尽力维持其血流动力学稳定; 4.麻醉前用药 依病情而定，以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则。 对已经存在呼吸功能不良，呼吸道没有保障或原发病位于呼吸中枢附近的病人，可不用或少用镇静药。 对术前有烦躁、焦虑或不合作的患者可适当加大镇静药剂量，但要观察是否有呼吸抑制。麻醉性镇痛药一般仅用于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药一般以东莨菪碱为宜。长托宁！; 二、麻醉选择; 2.药物 选择原则： ⑴诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生麻醉苏醒后二次抑制； ⑵镇静镇痛作用强，无术中知晓； ⑶不增加颅内压和脑代谢； ⑷不影响脑血管对CO2的反应性和脑血流，至少不能使脑血流↓脑代谢↓; ; 选择原则： ⑸不破坏血脑屏障功能，无神经毒性； ⑹临床剂量对呼吸抑制轻； ⑺停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 ； ⑻无残余药物作用； 具体应用时，通过药物搭配来满足上述要求。 ;（一）吸入麻醉药 异氟烷对脑血流、脑代谢、颅内压影响小，配合过度通气还可降颅内压，是颅脑手术的首选药。 恩氟烷作用类似异氟烷，但深麻醉时可能引起兴奋性脑电图改变，只宜作为不具备异氟烷时的替代措施。