台账明细(医务科)文件.docVIP

1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 1. 医疗质量管理组织架构图。 2. 关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4. 医疗质量和医疗安全工作目标。 5. 质控本。 1-1 6. 即墨市人民医院委员会制工作条例。 质 量 7. 关于调整各委员会组成人员名单的通知 与 安 13. 医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核 全 管 方案。 理 组 14.2013 年医疗质量考核工作计划。 织 15. 即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1. 潘主任的会议记录。 2. 伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012 年半年及年终质量检查人员安排。 5. 会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6. 医疗质量与安全分析报告。 1 2-1 、2-2 医疗质量管理 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 1. 四级医疗质量管理制度。 2. 医疗质量奖惩管理办法。 3. 医疗质量考核细则。 4. 医疗质控与持续改进管理规范。 5. 医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6. 重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1. 科室 100 分考核报表。 2-1 2.2011 年半年医疗质量检查。 3.2012 年半年医疗质量检查。 ? 4.2012 年年终医疗质量检查。 2-2 5.2012 年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6. 医疗质量管理与持续改进记录表。 医 疗 7. 医疗质量自查报告及整改措施。 8. 科室签字质控汇总表 质 量 管 理 9. 医疗质量督查记录。 10. 科室质控员开会、培训照片。 11. 急诊科检查（孙斌准备） 。 12. 输血检查（崔凤娟准备） 。 13.ICU 检查（姜路云准备） 。 2 3-1 三基三严培训 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 1. 2012、2013 年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工 培训计划； 2. 2012、2013 年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培 训培养计划（需修改） ； 3. 本科室的 2012、2013 年度医师培训培养计划、附 安排表多个（体现出分层次） 。 3-1 二、培训资料及总结分析 三 基 1. 本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、 三 严 照片、试卷（放另一盒） （包括理论、操作） 、成 培 绩汇总表、总结分析； 训 2. 本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、 总结分析、体现持续改进； 3. 本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、 总结分析、体现持续改进； 4. 缺考人员名单再补考成绩； 5. 科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到 100% （成绩、排名表）。 3 3-2 规范、指南、临床路径培训 （责任部门：医务科） 一、相关文件 1. 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇 编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》 、《药物临床应用指南》 ；（2） 本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊 疗）”台账盒】； 2. 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗 菌药物）”台账盒】 3. 临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】 4. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞” 、“肺栓塞”的 常规与措施【见“手术管理（术后管理） ”台账盒】 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 3-2 1. 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲 义、签到、总结分析，个人笔记、试卷； 2. 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试 规 范 ? 卷中体现）、总结分析； 3. 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。 4. 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病 种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程； 5. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞” 、“肺栓塞”的 常规与措施培训及考核资料； 指 南 ? ** 上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实， 临 床 路 径 培 训 不通过重新考试，护士也参与培训、考核） 、总结分析 4 3-3 医疗制度、职责、流程培训 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 1. 老版核心制度（ 12 条）。 2. 新版核心制度（ 13 条）。 3. 制度管理规定。 4．2012 年半年医疗质量考核细则。 二、培训资料、检查记录 3-3 1. 2012 年半年质量考核表。 2. 2012 年年终质量考核表。 3. 2012 年半年医疗检查汇总。 医 疗 制