一例登革热合并凝血功能障碍患者的个案护理2019-10-7.ppt

一例登革热合并凝血功能障碍患者的个案护理 东莞康华医院 陈绍源 2019.10.07 主要内容 1 病例介绍 2 3 护理过程 4 评 价 概 述 概 述 登革热（dengue fever）是由伊蚊传播登革病毒所致的急 性传染病 临床表现：突起发热、头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛， 疲乏、皮疹、淋巴结肿大及白细胞减少等 患者和隐性感染者为主要传染源，蚊虫为主要传播媒介， 潜伏末期和起病6日内均有传染性 传播途径 一般资料：患者曾某，男，33岁，工人 主 诉：因“发热头痛确诊登革热6天”入我院急诊综合病区 诊 断： 1.登革热[古典登革热] 2.凝血功能障碍 病例介绍 2019-9-23在当地医院查登革热NS1抗原阳性（+），诊断为“登革热”。予对症治疗仍发热、乏力，全身肌肉酸痛、头痛、牙龈出血，血小板呈进行性下降，2019-9-26转我院急诊综合病区 既往史：否认疫区旅行史，既往体健，无食物、药物过敏史 入院体查：体温?38.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压141/77mmHg ?， 神志清楚，精神一般，双大腿内侧可见散在多发针尖样出血点，无压痛。浅表淋巴结未扪及明显肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，咽充血、双侧扁桃体1°肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃，7-8次/分，双侧肾区无叩击痛。四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出。 病例简介 辅助检查 血小板 9-26登革热病毒IgM抗体 阳性(+) 10-3登革热病毒IgM抗体 弱阳性(±) 血浆纤维蛋白原测定 活化部分凝血活酶时间 辅助检查 天门冬氨酸氨基转移酶AST 丙氨酸氨基转移酶ALT 辅助检查 乳酸脱氢酶LDH 肌酸激酶CK 辅助检查 护理评估 生理功能评估 评估项目 依据及结果 生命体征 T:38.7℃ P: 63 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP :164/102mmHg 循环系统 心尖搏动无弥散，心界无扩大， 心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 呼吸系统 咽充血、双侧扁桃体1°肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音 神经系统 神志清， GCS 评分 15 分 双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0mm，对光反射灵敏 消化系统 牙龈出血，纳差，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃，便稀2-3次/天 皮肤情况 双大腿内侧可见散在多发针尖样出血点，无压痛，全身散在皮疹 心理社会评估 情绪状态 焦虑不安、住院期间经常失眠 认知状态 对疾病认知不足 住院态度 患者及家属住院初期对医护人员极度不信任 家庭支持 家属陪伴、朋友同事经常探视 经济状况 华为职工、当地社保 护理问题的确立 护理问题 ( 依据急性期问题及生理需求，拟定优先问题) 短期 目标 体温过高 与登革病毒感染导致毒血症有关 焦虑 、知识缺乏 与病情严重，短期内变化迅速、缺乏登革热疾病相关知识 长期 目标 组织灌注量改变 与抗登革热抗体与病毒形成免疫复合物，沉积在血管壁，激活补体系统，导致血管壁损伤和通透性增加有关 潜在并发症 脑出血及内脏出血 与血小板减少有关 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤黏膜皮疹、瘀点有关 有感染的危险 与登革热病毒的特征有关 护理措施及评价 P1: 护理措施 评价 体温过高 与登革病毒感染导致毒血症有关 Q4H监测体温，T＞ 38.0℃予Q1H监测 T＜38.5℃物理降温， 指导多喝温开水，冰敷 额头、股动脉 T＞38.5遵医嘱给予口 服布洛芬 患者入科三天后无发热 患者冰敷处皮肤完好 服用非甾体类药无消化道出血 患者是否能用温水擦浴降温?? P2: 护理措施 评价 组织灌注量改变 与抗登革热抗体与病毒形成免疫复合物，沉积在血管壁，激活补体系统，导致血管壁损伤和通透性增加有关 遵医嘱予输注人血白蛋白、病毒灭活冰 冻血浆、免疫球蛋白 输注过程加强巡视并做好文书记录 严密观察生命体征的变化 患者住院过程中皮肤黏膜无水肿 患者住院三天后无发热 输注血制品无不良 反应 血护理单 护理措施及评价 P3: 护理措施 评价 潜在并发症 ： 脑出血及内脏出血 与血小板减少有关 遵医嘱予输注血小板，要求30分钟内输注完毕 严密观察神志瞳孔变化 指导患者及家属观察排泄物的颜色形状 观察皮肤有无新发出血点，旧出血点较前有无增