新农合外伤就医调查表.docVIP

新型农村合作医疗外伤及其他事故就医调查表 姓名 性别 新农合证号 医院 病区 住院号 联系电话 家庭住址 镇（乡） 村 身份证号 入院诊断： 受伤时间： 年 月 日 时；受伤详细地点： 受伤详细经过： 以上情况属实，否则，本人愿负一切法律责任。 患者或家属签名： 年 月 日 （医疗机构填写）患者主诉、现病史： 经治医生或科室主任签字： 医院盖章： 年 月 日 村（居）委会意见： 村（居）委会主任签字： 村（居）委会（盖章）： 年 月 日 新农合管理机构调查 审批意见： 审核人： 审批人（盖章）： 年 月 日 公示机构意见： 公示时间： 年 月 日至 年 月 日 备注：1、出院后由患者家属携带相关病历材料、新农合证及本表到新农合机构报批。 2、当事人伪造或蒙蔽事实，村（居）委予以提供虚假证明，经核实造成新农合基金损失，按套取新农合基金行为论处，并追究相关人员的刑事法律责任。 3、本表一式两份，作为报销依据存档。