病案管理中级职称考试全部专业资料.docVIP

第十一章 病案管理 1.病案的形成：＃门诊病案的形成（采用医疗手册的形式记录病人的医疗信息，称为便携式病案）＃住院病案的形成＃一份完整病案的标准(①完整地收集与病人有关的所有医疗资料②严格地按规定顺序整理装订③完成病历摘要、疾病和手术分类的编码和索引，满足保存病案的目的④准确无误地归档，以便将来检索和查阅 2.病案的形成方式：＃一体化病案＃资料来源定向病案＃问题定向病案// 3.一体化病案（IMR）：指将每一份病案的所有资料严格地按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。//病案排列的原则：排列顺序以符合人们按时间发展阅读的习惯，使之能够迅速找到所需要的资料//一体化的优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一个医疗事件的全貌。//缺点：同类信息的比较几乎不可能 4.资料来源定向病案（SOMR）:将不同来源的资料,按同类资料集中在一起.再分别按时间顺序排列.我国大部分在采用,://优点是比较方便了解病案各类人员的记录,容易了解病情的发展变化情况及治疗效果,容易比较化验检查结果.//缺点是不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查,治疗效果,必须从头至尾阅读病案方可了解。 5.结构病案:指一种计划好的表格,其使用的语言与设计形式统一,即所有使用该表格的人都要遵循同一种形式,这样的病案的构成就适用于所有的情形 6.问题定向病案（POMR）:为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式.它由劳伦斯韦德博设计出.这一概念要求医师在分析病人病情时从疾病问题的总数和内部关系这方面研究和提出病人的所有问题,然后分别处理.//这种结构式问题定向病案主要适用于一些小医院诊所或初级卫生保健中心,对于繁忙的大医院不大适宜 7.病案的存在状态:病案以纸张作为存储医疗资料的载体,我们将其分为正规病案和手册式病案.正规病案指医院内形成的并由医院负责保存的病人的医疗资料;手册式病案指一种交给病人携带的供其在门诊科室就医的医疗记录手册. 8.我国医院或医疗诊所建立正规病案的条件:#凡是与医院建立合同医院关系的单位的病人当其第一次在门诊、急诊就诊时。#医师认为需要。#凡大病统筹的病人。#外国籍的病人。#一切住院病人。 9.病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法.编号的方法:#系列编号#单一编号（重点掌握）#系列单一编号 10.系列编号此种方法当病人住院次数越多,其资料就越分散 11.单一编号:每位病人第一次来院就诊时,不管住院急诊或门诊,发给一个唯一的识别号.//特点:每个病人只有一个病案号,一张病人姓名索引卡,病人所有的资料都集中在一份病案内. 12.号码的类型: #直接数字顺序编号#字母--数字编号#关系编号#社会安全编号#家庭编号#冠年编号 13.直接数字顺序编号的方法:按阿拉伯数字的顺序从0开始,按时间发展分派号码.系列编号和单一编号均采用这种发号方法,使用较为广泛 14.关系编号的优点:病人容易记忆,可以较好地鉴别病人//缺点:号码较长,增加了记录错误的机会,数字容量有限 15.使用社会安全号主要是在美国//家庭编号以家庭为单位,适用于那些门诊治疗中心,社区及街道 16.号码的分派:集中分派#分散分派 17.号码分派的控制:#门诊病案号码的控制#住院病案号的控制#计算机系统的病案号码的控制#号码的分派时间#号码类型的影响 18.号码的分派时间:号码不应提前分派,一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派 19.病案连锁:将存放在一个省内或地区中不同的医院属于一个病人的病案联系起来,称为病案连锁, //目的:将分散的病案集中,使它们在使用中更有效,更便利 //病案连锁号应是:唯一的,广泛的,永久使用的,通用的 20.病案连锁的优势:可以使医疗信息资源共享,最主要是方便病人就医,节约资料,同时有利于医疗科研 21.病案号的色标编码:指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码,目的是为了避免出现归档错误.使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的方法来说更方便,也可用于系列编号和按字母顺序的排列归档 22.我国的色标编码:将不同颜色的标志固定在病案袋右下角,每1000个号码更换一种颜色,将不同的颜色按上述画线法标在病案袋右边不同的位置上,此法比单纯使用黑色标志的方法更易于查找和发现错放的病案 23.索引：把大量的资料列成目录给予特定的标记并按一定顺序排列，提供使用时能迅速准确地找到所需资料的排列形式叫索引。 24.索引可以是列表式的/卷宗式/卡片式,它对顺利查找资料起到指导作用//病人姓名索引的内容:姓名/联系地址/病案号/出生日期/民族籍贯职业/附加资料.住院科别,出院日期,治疗结果 25.病人姓名索引在病案管理中的应用:#用于病人：应用于识别病人，识别病人资料，确定病人与病案的关系 #病案资料的检索 #病人的医疗与