脑瘫康复示范基地情况调查表.docVIP

PAGE PAGE 2 脑瘫康复示范基地情况调查表 机构名称 机构地址 电 话 传 真 邮编□□□□□□ 业务 院长 姓名 性别 □男 □女 出生年月 专业 职务 技术职称 基 地 基 本 情 况 基本概况 占地面积 M2 建筑面积 M2 康复用房面积 M2 床位数 张 其中康复床位数 张 科室设置 功能评估室 □ 运动治疗室 □ 物理治疗室 □ 作业治疗室 □ 语言治疗室 □ 引导式教育室 □ 矫形器制作室 □ 传统康复治疗室 □ 其他科室： 人员 结构 1、康复人员： 名；其中：康复医师 名 康复治疗师 名 矫形制作师 名 言治疗师 名 2、医务人员： 名；其中：医师 名 护士 名 其他医务 名 3、特殊教育老师： 名；心理工作者 名； 社会工作者 名； 感觉统合治疗师 名； 引导员 名 3、护理人员： 名；其中：护理员 名，保育员 名，育婴师 名 4、其他人员： 注：专业人员应具有相关部门颁发的技术证书 康复器材 角椅□ 体操垫□ 姿势镜□ 斜床□ 站立架□ 学步车□ 滚筒□ 平行杠□ 助行架□ 插板□ 平衡板□ 巴氏球□ 日常生活活动训练用器械□ 日常生活自助器具□ 其他康复器材 名 称 型 号 数 量 单价 价 格 经 费 情 况 资助经费 接收部级资助经费2008年 万元 2009年 万元 省(市、自治区)配套经费 万元 经费使用 用于购置设施设备 万元 用于康复 万元 用于其他项目 万元 康 复 训 练 情 况 康复数量 康复儿童总数 人；其中本院 人，外院 人， 其他 人 年龄构成 0—1岁 人， 1—3岁 人， 3—7岁 人， 7岁以上 人 康复种类 运动障碍 人，智力障碍 人，运动伴智力障碍 人 其他：孤独症 康复时间 平均康复天数 天 康复效果 显效 %，有效 %， 无效 %， 恶化 %， 死亡 % 康复训练记录 初期评估□ 中期评估□ 末期评估□ 制定训练计划□ 每周填写训练记录□ 训练小结□ 康复档案留院保存□ 康复档案复印给儿童所属福利机构存档□ 培 训 情 况 培训人员 培训康复人员总数 人；其中本院 人，外院 人 教材 自编讲义□ 使用其他教材□ 其他□ 培训师资 本院康复高级人员□ 本院其他高级人员□ 外院康复高级人员□ 他院其他高级人员□ 时间 平均培训时间 天 效果 可基本开展训练□ 尚需进一步培训□ 培训 要求 开展科研情况： 康复合作情况：（含与境内外机构合作） 合作机构名称 合作时间 合 作 内 容