一例常温下非停跳冠脉搭桥教学教材.pptVIP

一例非停跳冠状动脉搭桥术 患者一般情况 患者，女，45岁，55kg,162cm 诊断：冠脉左主干及前降支近段重度狭窄 手术：非停跳冠状动脉搭桥术 现病史：患者因持续性左上腹痛，当地医院诊断为脾梗阻，同时心电图显示异常Q波，提示陈旧性心梗，遂入我院，冠造诊断为左冠主干及前降支重度狭窄，右冠近端中度狭窄。 既往史：患者自述15年前有过胸前区剧烈疼痛史，无晕厥，无服药，后自行缓解。2010年与当地医院（二甲医院）在全麻下行子宫肌瘤切除术，麻醉术中无特殊。 实验室检查和辅助检查情况 化验检查：肝肾功能血常规正常。心肌酶谱、肌 钙蛋白正常，NT-PROBNP 1203.0 pg/ml. 辅助检查： DSA提示：左主干及前降支近心端90%狭窄，右冠近心端中度狭窄。 超声提示：左房左室明显增大，收缩活动明显减弱LVEF 21%，房室间隔连续各瓣膜开启状态正常，无返流及狭窄。脾脏增大，大面积楔形低回声区，脾梗死诊断。 心电图提示：异常Q波，S-T、T波改变。 麻醉计划 术前建立外周静脉、A-line、C-line、Swan-Ganz导管、主动脉球囊反搏（IABP) 备好心血管活性药及抗心律失常药以及（粘贴式体外除颤电极） 麻醉诱导前除常规检测外启动IABP,检测CCO 患者充分吸纯氧后采用滴定法诱导，诱导用药：利多卡因、咪达唑仑、丙泊酚（依托咪酯）、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵。 麻醉诱导 咪达唑仑2.0mg,利多卡因50mg,芬太尼100ug,丙泊酚3.0ug/ml靶控输入，患者意识消失给予芬太尼200ug，罗库溴铵50mg。3分钟IBP 89/48，HR 91，气管插管，给予芬太尼200ug。诱导顺利。 中心静脉泵入去甲肾上腺素和硝酸甘油调节血压和心脏负荷。 思考：OPCAB患者最不能耐受的是什么？低血压（特别是舒张压的降低），快心率。（低心排患者采用依托咪酯，和舒芬太尼替代丙泊酚和芬太尼，个人观点，请老师指导） 麻醉维持及术中血管活性药的应用 麻醉维持：丙泊酚，罗库溴铵泵入加间断静注咪达唑仑和芬太尼 术中通过监测心电图、桡动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、中心静脉压 、CCO，调节去甲肾上腺素和硝酸甘油的泵注速度同时间断给予β受体阻滞剂维持血压心率稳定，我们选择短效的艾司洛尔。备好急救药品如苯肾上腺素、肾上腺素、可达龙、利多卡因、阿托品等。 术中管理 OPCAB手术操作难度大，对血液动力学稳定的要求较高，这就要求麻醉科医生具有一丝不苟的工作精神，密切观察，准确把握应用药物的时机和剂量，尽可能使血液动力学处于一个稳定的状态 。麻醉管理应注意到以下几点 1）术中患者生命体征的监控 血压、心率：术中要求调控血压、心率于所需范围，吻合血管桥远端时维持收缩压在80~90mmHg ，近端侧壁阻断时血压控制在90-110mmhg，整个血管吻合过程心率要求控制在60-80次/分。在显露后降支、回旋支血管时常因心脏搬动使心功能受到一定影响，而使血压、心率发生明显变化。调控血压的关键是与手术医生密切配合，合理使用血管活性药物及正性肌力药物 。