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医用高值耗材使用知情同意书
患者姓名： 科室： 床号： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，您在下一步的治疗过程中需要使用以下医用高值耗材，此种材料一般价格较高，不属于或者部分不属于医保（公费医疗、新农合）等报销范围，需要您自己支付，患者可以选择是否使用此种耗材。
有关此种耗材使用的必要性、风险性、可能发生的并发症以及需要患者个人承担费用等情况，医生已经向我们详细告知。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明.
品名
数量
单价
进口
国产
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：（患者或其授权的亲属在此栏签名并签署日期）
医生
签字
签名
日期
我同意使用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
一次性医用高值耗材标识码张贴于此：
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