卫生保健合格证明申请书.docVIP

新沂市托幼机构卫生保健合格证明申请书 申 请 单 位： 单 位 地 址： 联 系 电 话： 申 请 时 间： 年 月 日 新沂市卫生局编制  填写说明 1．本申请书由申请者填写后，携带相关资料（托幼机构从业人员名单一览表、健康证明复印件、保育员和保健老师上岗证及复印件、保健室设备统计表）交到市妇幼保健所。 2．填写时请用黑色碳素水笔填写，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”填写。 3．申请书一式二份。  托幼机构名称 办园性质 园（所）长姓名 法人代表 办园形式：寄宿制 全日制 其他 招生规模 人 园舍总面积 室内面积 室外面积 保健室面积 隔离室 面 积 厨房面积 最高楼层数 儿童厕所 流动水 工作人员数 其中食堂 人 数 保健医生 人 数 在园儿童人数 在园儿童建立档案数 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料（所供材料有者请划“√”） 1．各项卫生保健制度、执行情况说明 2．保健人员配备情况、毕业证、执业证书、培训证 3．托幼机构从业人员名单、健康证明 4．卫生设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施） 5．本年度新入园儿童花名册、入托入园健康检查表 6．本园各项卫生保健指标完成情况 7、本年度各月膳食费收支情况 市妇幼保健所收到申请书日期 年 月 日 经手人签名： 市妇幼保健所评审意见： 经办妇幼保健人员： 负 责 人： （公章） 年 月 日 卫生局 基妇科 意 见 审核人： 年 月 日 卫生局领导审核意见 领导签字： 年 月 日 发证日期： 年 月 日 卫生保健合格证明编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：