压疮评估表指引.docVIP

Braden评分表评估指引 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 1、感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力 完全受限：由于意识水于下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应 非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞人2/ 1本表面积 轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适、有1~2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损 无损害；对指令性语言有反应，无感觉受损 2、潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度 持续潮湿：每次移动或翻动患者看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 3、活动能力：身体活动的程度 卧床：被限制在床上 坐椅子：步行活动严重受限或不步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间） 续表4-1 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 4分 4、移动能力：改变和控制体位的能力 完全不能够动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变 5、营养摄取能力：通常摄取食物的方式 很差： ①从未吃过完整一餐； ②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物； ③每日吃两餐或蛋白质较少的食物； ④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充； ⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足： ①罕见吃完一餐； ②一般仅吃所供食物的1/2； ③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量； ④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食 充足： ①大多数量间所吃食物＞1/2所供食物； ②每日所吃蛋白质共达4人份； ③偶尔少吃一餐，但常常会加餐； ④在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好： ①每餐均能吃完或基本吃完； ②从不少吃一餐； ③每日通常吃≥4人份的肉类； ④不要求加餐 续表4-1 评价内容 评价计分标准 1分 2分 3分 6、摩擦力和剪切力 存在问题 ①需要协助才能移动患者； ②移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起会产生摩擦力； ③患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； ④肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生会持续存的摩擦力⑤ 潜在问题： ①很费力地移动患者会增加摩擦力； ②在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力； ③在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动 不存在问题： ①在床上或椅子里能够独立移动； ②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； ③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位