临时占用挖掘城道路审批申请表.doc

临时占用、挖掘城市道路审批申请表 年　　月　　日 申 请 人 (单位加盖公章) 地 址 负 责 人 (电话) 联 系 人 (电话) 申 请 内 容 道 路 类 别 路面结构类型 占用(挖掘) 位 置 (附平面示意图) 占用(挖掘) 范 围 长(m)： 宽(m)： 深(m)： 沟(m)： 期 限 年 月 日至 年 月 日 申 请 理 由 备 注 1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。 2、应标注占道范围内市政等设施. 树木↑ 下水道井○ 消火栓井△ 道路边线 占用线 　　　 泉州市市政公用事业管理局 制