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昏迷病人临床护理个案查房 日期：2011- 地点：脑外科护士站、12病房 主持人：护士长：梅枚（主管护师） 查房类型:：护理个案查房 查房内容：深昏迷病人临床护理个案查房 参加人员：xx 责任护士：xx 查房者：xx 护士长：各位老师各位同事早上好，今天我们针对32 床病人xx脑出血的一个病人进行护理查房，这次查房的目的：①检查责任护士对病人的十知道是否掌握②提出的护理问题是否恰当，制定的护理措施是否落实③协助责任护士解决护理难点下面请责任护士xx汇报该患者的病情： 责任护士xx：患者，女，离婚，入院前40+天，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物。于重某医院诊断为高血压脑出血，遂急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者一直昏迷不醒。因家属照顾不便及费用较高，要求到我院继续治疗。今日我院120车接入病房。以颅内血肿清除术、去骨瓣减压术后于2011年10月08日18时55分收治入ICU。2011年10月22日家属要求转出监护室，转入脑外科。查体：患者呈中昏迷状，推入病房。左侧额颞顶见长约25cm手术切口，顶部见长约2cm术后切口愈合较差，创缘红肿，少许淡黄色分泌物，去骨瓣面积约12*16cm，去骨瓣区头皮膨隆，张力较高，枕部见面积约2*2cm大小溃烂头皮；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧眼球未见运动，右侧瞳孔直径约4cm，左侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射消失。颈阻可疑阳性，气管导管通常；双侧外耳道及鼻腔无溢血、溢液，胸廓无积气积液征，腹（-），四肢未见活动，关节较僵硬，被动活动部分受限。感觉系统：不配合；运动系统：不配合；共济运动：不配合；植物神经系统：不配合；颅神经：不能查；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。既往史：否认既往高血压病史。否认肝炎、结核等传染病明确诊断史。否认明确药物及食物过敏史。否认手术外伤史及输血史。辅助检查：头颅CT提示：左侧额颞顶颅骨部分缺失，左侧颞叶上、中回、顶叶大片低密度病灶，并极度向骨瓣区外膨出，左侧基底节区散在高密度影。胸部CT：右上肺背段见感染病灶。实验室检查：血常规：WBC：6.17*10^9/L；中性粒细胞数：4.64*10^9/L；RBC：2.68*10^12/L；HGB：86g/L；PLT：333*10^9/L；2011年10月19日肝功 白蛋白：33G/L；2011.10.18尿培养出大肠埃希菌。转入诊断1:颅内血肿清除术后,诊断2:去骨瓣减压术后,诊断3:左侧颞、顶脑膨出,诊断4:肺部感染,诊断5:气管切开术后，诊断6:头皮术后切口感染,诊断7：枕部头皮褥疮；诊断8：尿路感染；诊断9：消化道出血原因待诊。测体温 根据患者目前的症状和体征，现提出以下护理问题： 问题一.清理呼吸道无效：与肺部感染有关。 预期目标：改善呼吸形态。 措施：1.保持病房内安静、清洁、空气新鲜，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水。 2. 备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳， 换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，以备急需。 3. 谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、 发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗 消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。4. 及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 5. 充分湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml 加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。 6.预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。 评价：气管切开通畅，呼吸平稳。 问题二.急性意识障碍：与脑出血、脑水脑所致大脑功能受损有关。 预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 措施：1.休息与安全：卧床休息，抬高床头15度到30度，以减轻脑水肿；保持环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。 2.生活护理：昏迷的病人遵医嘱胃管鼻饲，给予高营养液。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1到2次，每2小时协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，卧气垫床以预