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第十章 外科患者的营养支持 ;教 学 目 标;一、外科患者的代谢改变 根据代谢特征基本可分为饥饿性代谢和应激性代谢。 ;一、外科患者的代谢改变 饥饿性代谢 应激性代谢。 ;一、外科患者的代谢改变 (二)应激时的代谢改变 在遭受创(烧)伤、手术及感染等应激情况下,机体产生应激反应 交感神经系统兴奋 胰岛素分泌减少 肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、抗利尿激素分泌增加, 机体处于高分解和高代谢状态。;一、外科患者的代谢改变 (二)应激时的代谢改变 创伤后机体最明显的代谢反应??： 蛋白质分解增加、出现负氮平衡。 脂肪分解增加;二、能量需要量及其营养物质的代谢 物质在代谢过程中所伴随能量释放、转移和利用等,通常称为能量代谢 (一)能量需要量 临床上可根据体重,结合其活动及应激情况估计能量的需要量。最简易的估计方法是按25-30kcd/(kgd)计算。 疾病发展期：营养支持的原则为代谢支持,目的是维持能量平衡。 疾病恢复期：营养支持的目的是储备能量,获得正常能量平衡。;二、能量需要量及其营养物质的代谢 (二)营养物质的代谢 营养物质包括葡萄糖、脂肪、蛋白质、水、无机盐或矿物质、维生素等。 1.葡萄糖代谢：H2O、CO2、ATP 、糖原。每日需3-3.5g/(kg·d),1g葡萄糖可提供16.7kJ(4.0kcal)的能量 2.脂肪代谢：能量的主要贮存形式。占总能量的25%-35%,占非蛋白质能量的30%-50%。脂肪在体内的主要作用是氧化供能,1g脂肪可提供37.62kJ(9.0kcal)能量。 机体可合成饱和脂酸和一些单不饱和脂肪酸称非必需脂防酸, 而亚油酸和亚麻酸则无法在体内合成,必须从食物中的植物成分获取,称为必需脂肪酸 ;二、能量需要量及其营养物质的代谢 (二)营养物质的代谢 3.蛋白质(氨基酸)代谢：构成机体的主要成分,占人体体重的15%,是组织细胞生长、 更新、修复和一系列生物活动所需的物质基础,平均成人每天需要蛋白质为1g/kg。此外,蛋白质的次要作用是功能供能,它提供的能量占总能量的15%-20%。1g蛋白质或氨基酸氧化可产生能量18k(4 kcal)。 氨基酸是组成蛋白质的成分,根据是否由机体合成分为必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸需从食物获取,包括亮氨酸、异亮氨酸赖氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸,色氨酸和氨酸;对墨幼儿面言,因生长发育等特殊需要,组氨酸、牛胱氨酸、牛横酸及路氨酸也是必需的 某些氨基酸在创伤、手术、感染或其他疾病等情况下,消耗量或需要量明显增加,必须由外源增加供给,称为条件必需氨基酸,如精氨酸、谷氨酰胺等。组氨酸在肾脏功能受损时也必须由外源供给支链氨基酸是唯一能在肝外肌肉组织中代谢的氨基酸,芳香族氨基酸在肝性脑病中具有作用,精氨酸对蛋白质合成和免疫功能有促进作用,谷氨酰胺对小肠黏膜细胞和淋巴细胞代谢具有重要影响。 ;二、能量需要量及其营养物质的代谢 (二)营养物质的代谢 4.电解质和微量元素：主要是用于维持血液的酸碱和水电解质平衡,以维持机体有恒定的内在环境。人体需要的主要微量元素有近10种,包括铁、锌、铜、雨、锰、钼、碘及铬等。体内微量元素含量虽少,但却是机体所不可缺少的。 5.维生素分为水溶性和脂溶性两大类。维生素在机体生长发育、物质代谢和调节生理功能方面起重要作用。危重患者常有额外丢失、摄入不足及需要量增加等因素,缺乏某些维生素,故在营养支持时应注意补充;1、人体体重测量: 标准体重% 结果 80%一90% 轻度营养不良 70%-79% 中度营养不良 70% 重度营养不良 100%-120% 超重 120% 肥胖;三、患者营养状态的评定 2.实验室检查 (1)血浆蛋白:血浆蛋白在肝脏合成,可以反映机体蛋白质营养情况。较常用的指标有:白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白。 血浆白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征（长期） 前白蛋白可以作为判断患者者营养状态的可靠指标（短期） ;三、患者营养状态的评定 2.实验室检查 肌酐身高指数(CHI):肌酐是肌蛋白的代谢产物,尿中肌酐排泄量与体内骨骼肌群基本成正比,测定方法为连续保留3d 24h尿液,取尿肌酐的平均值与标准值比较。 CHI=(实测24h尿肌酐量/标准尿肌酐量)×100% CHI90% 正常 CHICHI90% 提示有营养不良, CHI60% 严重营养不良。 ;三、患者营养状态的评定 2.实验室检查;三、患者营养状态的评定 3.营养