2018安徽省护理文书书写规范释义最新版 余 彩霞.pptVIP

疼痛评估 疼痛评估 医嘱单记录要求 1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 ??? 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容（有效时间24小时以上）、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。prn医嘱，≥24h,不停止一直有效。 临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容（24小时之内，仅执行一次）、医师签名、执行时间（无特殊用药可以写“续加”）、执行护士签名等。sos医嘱，≤12h，日间在19:00、夜间在次晨07:00自动失效。在规定时间内未执行，护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未用”，在执行栏签全名。医嘱不得涂改，需要时医生用“红笔”写“取消”病签名。 2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名（蓝黑笔）。 输血需双人交叉核对后方可执行，核对人均应在执行栏签名。 药物过敏试验，阳性结果用红笔记录为（+）；阴性结果用蓝黑笔记录为（-）。执行栏内签写皮试时间，双人签名。 医嘱单记录要求 3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。 4.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年（《卫生部办公厅关于在医