抑制切皮和切肋骨的心血管应激反应.doc

???? 抑制切皮和切肋骨的心血管应激反应 ???? ????切皮和剥切肋骨是开胸手术刺激强度最大的操作，常引起明显的心血管应激反应。为减轻七氟醚麻醉时切肋骨和切皮的疼痛应激反应，我们通过提高吸入七氟醚浓度，静脉注射芬太尼和阻滞肋间神经的方法进行了对比研究。1　资料与方法1.1　一般资料　选择年龄29～59岁，美国麻醉医师协会健康状况分级(American Society of Anes-thesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ级、无明显心血管疾病，择期开胸切肋骨的手术患者35例，按吸入七氟醚浓度不同及不同的复合处理随机分为5组。Ⅰ～Ⅲ组全凭吸入麻醉，Ⅳ组加用肋间神经阻滞，Ⅴ组加静脉注射芬太尼，5组临床资料见表1。1.2　麻醉处理　术前用阿托品0.5mg肌肉注射。静脉注射2.5%硫喷妥钠5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg，气管内插管，吸入预定浓度七氟醚和53%N2O，静脉注射泮库溴铵0.08mg/kg维持麻醉，机械控制呼吸， 表1　35例患者临床资料和分组 组别 性别(例) 年龄(岁) 体重(kg) 术　　　前 手术(例) 呼气末七氟醚浓度(%) 男 女 SBP(kPa) DBP(kPa) HR(次/分) 纵隔 食管 肺 Ⅰ组 6 1 47.0 ±10.5 61.6 ±10.4 16.35 ±1.53 10.73 ±0.97 81.1 ±4.5 3 3 1 1.7 ±0.2 Ⅱ组 5 2 50.0 ±7.3 58.4 ±10.8 15.39 ±1.10 10.07 ±0.70 79.4 ±4.9 2 3 2 1.2 ±0.1 Ⅲ组 5 2 49.4 ±9.4 59.3 ±8.3 15.87 ±2.59 10.90 ±2.19 78.0 ±4.5 1 4 2 0.9 ±0.1 Ⅳ组 5 2 48.6 ±9.4 59.4 ±12.3 15.20 ±1.50 9.96 ±0.77 80.3 ±8.1 2 3 2 0.9 ±0.1 Ⅴ组 5 2 47.6 ±10.6 61.7 ±10.0 15.68 ±2.51 10.16 ±1.42 77.9 ±5.5 2 3 2 0.9 ±0.1 　　注：SBP为收缩压；DBP为舒张压；HR为心率保持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)3.99～5.32kPa(30～40mmHg)，脉搏血氧饱和度(SpO2)＞96%。吸入药物浓度持续稳定15分钟后开始手术。Ⅳ组切皮前于棘突旁开5cm、拟切肋骨及其上一肋骨的下缘，各注射1%利多卡因5ml阻滞肋间神经。Ⅴ组静脉注射芬太尼2.5～3.0 μg/kg，心率下降时切皮。1.3　监测指标　用“必凯”麻醉气体监测仪于气管导管末端持续测定吸入　O2、呼气末　N2O　和七氟醚浓度及　PETCO2，以“惠普”监护仪连续监测　SpO2、心率　(HR)、血压　(BP)　和心电　(ECG)，每　2　分钟记录1次。1.4　统计学处理　自身比较用t检验，组间比较用方差分析和q检验。文中数据处理用均数±标准差(±s)表示。2　结　　果　　5组患者一般情况相似(P＞0.05)。手术开始前各组BP和HR均降低，收缩压(SBP)下降3.99kPa(30mmHg)以上，舒张压(DBP)下降2.66kPa(20mmHg)左右，HR下降10～15次/分，其中SBP降至11.97kPa(90mmHg)以下者Ⅰ组3例，Ⅱ组4例，Ⅲ组4例，Ⅳ组3例和Ⅴ组2例，组间比较无差异P＞0.05)。手术切皮后各组BP均比切皮前明显上升(P＜0.05)，除Ⅴ组外HR也显著加快(P＜0.05)，Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组血压比Ⅳ组、Ⅴ组上升幅度大(P＜0.05)。切肋后Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅴ组的BP和HR在切皮已升高的基础上又进一步上升(P＜0.05)，上升幅度组间比较无差异(P＞0.05)；Ⅳ组的进一步变化不大(P＞0.05)，与其他各组相比有差异(P＜0.05)。切肋骨后与切皮前相比，各组BP升高都有统计学意义(P＜0.05)，但Ⅳ组明显轻于其他各组(P＜0.05)；Ⅳ组、Ⅴ组HR上升幅度比Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组更小(P＜0.01，表2)。3　讨　　论　　研究表明［1］，很深的麻醉才能抑制切皮的心血管应激反应，而切皮前又多发生低血压。七氟醚的心血管抑制仅次于安氟醚［2］，吸入浓度过高同样使血压下降，无刺激时尤为明显。为了加强镇痛，减轻七氟醚的心血管抑制，我们使用53%的N2O0.5MAC(肺泡气最低有效浓度)，仅吸入0.5～1.0MAC七氟醚，切皮前各组仍有近1/2患者出现低血压。因此，过多吸入七氟醚不利于维持循环功能稳定。本组中Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组切皮和切肋骨后的BP和HR大幅度上升，组间比较无差异，提示当呼气末N2O为53%时，在呼气末七氟醚0.9%～1.7%范围内，提高吸入浓度没有