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类风湿性关节炎的诊断与鉴别 类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎持久反复发作，导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，终致残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。????[病因] 尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与外环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。????一、细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁会有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。????二、病毒因素 RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒——胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。????三、遗传因素 本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)—DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70％HLA—DW4阳性，患者具有该位点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。????四、性激素 研究表明RA发病率男女之比为1:2—4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW／n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。?????寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等。常为本病的诱发因素，但多数患者病前常无明显诱因可查。????[发病机理] 尚未完全明确，总的概念有两种，一是血管外免疫复合物的形成，并激发了炎症反应，二是细胞过敏引起的炎症。????一、起始阶段 具有HLA—DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激下具有较高的敏感性。当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带有T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。????二、组织损伤和破坏 细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活，产生大量免疫复合物(lc)，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体(c)，导致多种免疫介质释放，白细胞趋化因子促使多核白细胞吞噬补体及溶酶体释放，破坏胶原弹力纤维。多种促炎物质释放使组织细胞受损，而引起侵蚀性和破坏性病变。????三、病变延续 小分子RF包括IgG、IgA和7S IgM—RF，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgG—RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可自身形成双体或多体。含IgG的Ic沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgM、IgA型RF。IgG—RF又可与含有IgG的Ic结合，其激活补体能力较单纯含IgG的Ic更大。具有RF的RA患者可产生抗酶消化的免疫球蛋白片段的抗体，这些抗体选择性作用于组织蛋白酶B，或经胃蛋白酶消化的IgG或Ic中的IgG。当Ic被滑膜液中的中性细胞吞噬后，在细胞内蛋白酶作用下，Ig裂解。细胞死亡后裂解片段释入滑膜液或组织中，产生该片段的自身抗体。此过程促使蛋白溶解酶增多，加速Ig的溶解，引起RF的产生及更多的抗酶消化的RF片段的抗体。RF可干扰IgG—Ic的正常反馈抑制，从而使免疫反应延续。????[病理] 类风湿性关节炎病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。????1．关节腔早期变化是滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量r球蛋白的补体复合物组成。关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、r球蛋白或抗原抗体复合物。????血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节