硬膜外导管拔出困难和导管折断的处理讨论.docVIP

硬膜外导管拔出困难和导管折断的处理讨论 ???????????????????????郑州大学第二附属医院??董铁立 ?????拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管多次使用后质地变硬易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否，体位改变等可能有关。多是导管进入硬膜外腔时为收缩的肌肉所夹住.或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症，也有报道立即手术取出.?????硬膜外导管拔出困难可能有两种主要原因：①硬膜外导管自身盘旋成结；可能原因有：a硬膜外导管置入硬膜外腔过长致圈绕打结；b操作者技术欠熟练，穿刺点不正，也易造成硬膜外导管的盘绕；c选择的穿刺部位也有一定影响。胸部穿刺点硬膜外针与导管呈钝角，而腰部则呈直角，硬膜外导管易在顶端发生方向改变。②在穿刺体位下导管被嵌顿于椎体上下小关节突的间隙中，以腰椎骨质增生的患者为多见.????一旦遇到拔管困难，切忌用暴力强拉，否则极易发生断管意外。可以试用各种措施试拔，但都不一定即刻有效，需要耐心，需要等待时机，最终还是能够拔出的。具体方法有以下几种：①将病人恢复至穿刺体位下再试拔，这对腰椎骨质增生引起导管嵌顿的情况可能比较有效，绝大多数情况下导管都能顺利拔出.若仍无法拔出,可在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直,然后再尝试拔出；②向导管内注入冰盐水，导管受凉变硬回缩，既使拉力稍大一般也可以不发生断管。此法对导管嵌顿不紧的情况可能有助；③变换病人卧位以促使小关节突间隙增宽，可能有助于解除导管受压的情况；④用中心静脉穿刺针的扩张管或静脉留置针外套管，套入硬膜外导管，同时刺入以接近小关节突近邻部位，一边用力抵住扩张管，一边拨导管，可能使小关节突间隙扩开，而解除嵌在骨间隙之间的导管脱离压迫而被拨出；⑤可将导管留置数日，每天在调整体位下试拔，期望导管周围组织变疏松而被拔出；⑥如果留管数日仍无法拔出，可辅助热敷、针灸、局麻浸润后，采用俯卧、头低、脚低、弓背的姿式，再一边牵引上下半身，一边外拔导管。????导管折断常见的情况有两种①穿刺针前端斜面将导管切断②拔管粗暴将导管拉断。另一种情况需特殊说明：当拔管时出现神经根刺激征时，切忌冒然拔管，应作CT及经导管打造影剂排除导管将神经根圈结其中后再按上述方法处理。????值得一提的是导管保留的时间问题，一般认为导管留在体内的时间不宜超过72h，但拔管困难时可能需要延长保留时间。有报道保留6～8天，在严格无菌操作下未发生感染，但是必须强调无菌保护穿刺点，防止因导管留置时间过长而引起感染，同时嘱咐病人尽量减少背部活动。????防止出现硬外导管拔管困难应以预防为主，应严格遵循医疗规范及操作规程，对有脊椎压缩性骨折、严重骨质增生、椎骨破坏等患者，应慎用或禁忌硬膜外麻醉。 ?病例介绍1???男，35岁，右胫腓骨骨折，硬膜外麻醉下手术。经L2～3进针，穿刺顺利，经穿刺针向硬膜外腔置入导管12cm后拔出穿刺针，当硬膜外导管外退5cm后导管被卡住无法继续拔出也注不进药物。改从L1～2另行穿刺，在连续硬膜外麻醉下完成手术。术毕第2次置入的硬膜外导管顺利拔出。第1次置入被卡住的硬膜外导管仍无法拔出，送病人回病房。4小时后，恢复穿刺时的体位，导管仍无法拔出。12小时后又拔管，拔出0.5cm后导管又被卡住。此后每隔6小时左右拔一次导管，每次总能拔出几毫米。术后第3天下午导管全部拔出。检查导管，见距导管前端4cm处缠绕成一死结。2????男，54岁，右股骨干骨折切开复位、髓内针内固定术。取右侧卧位经L2～3正入法硬膜外穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，经过顺利。确诊无腰麻征象后继以0.3％丁卡因10ml注入。麻醉效果满意，但术毕拔管困难。经调整体位、注入冰盐水，插入硬膜外导丝等措施，仍然不能拨出。最后，将穿刺点及导管重新消毒后送回病房，并每天在摆好穿刺体位下试拔，直至第6天时方被拔出。硬膜外导管前端2.5cm处有严重的压痕。3???女，49岁，子宫肌瘤子宫全切术。取右侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，向尾端注入2％利多卡因5cm后，向头端置入导管3cm，无腰麻征象后注入利多卡因、丁卡因复合液12ml，麻醉效果满意。术毕拔管困难。经恢复原穿刺体位、注入冰盐水、硬膜外导管内插入钢丝，导管周围注射局麻药等措施，均告无效。最后，将病人转为平卧位休息以后，改向左侧卧位试拔，结果顺利拔出。，硬膜外导管前端2cm处有压痕。4???女性，26岁，足月妊娠剖宫产术。取左侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，顺利。改为平卧位