1例高血压合并肺部感染患者的护理.doc

PAGE PAGE 1 PAGE PAGE 2 1例高血压合并肺部感染患者的护理 班级姓名：153护理17班 张玉琴 指导老师：萧赪 熊静 一、毕业设计原始依据 病例材料：张某，男，55岁，退休人员。主诉因咳嗽、咳痰4天入院。患者于4天前出现阵发性咳嗽,咳白色粘痰,量中等，痰不易咳出,无咯血及痰中带血,咳嗽前感咽痒,伴有鼻塞、打喷嚏、流清涕,感畏寒,怕冷,在家自服阿莫西林、感冒冲剂及止咳药后病情无好转,2天前起咳嗽剧烈时感胸痛无胸闷、气促,自感身痛、乏力,说话有声音嘶哑,为求系统诊治遂来院就诊,门诊以“肺部感染”收住我科治疗。此次起病以来,患者精神稍差,近两日食欲及睡眠较差,大小便尚正常,体重无明显变化。 既往史:既往有高血压3级。最高时达185/124mmhg，偶有头昏现象，长期口服贝那普利降压药治疗。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史、无药物及食物过敏史、无重大外伤史及手术史、无输血史。预防接种史不详。 个人史:生于当地,无外地长期居住史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活尚规律,抽烟40余年,每日量约1包,间常饮白酒约40年,量不定。 查体：T:36.5C, P:90次/分, R:20次/分, Bp:140/80mmHg 全身皮肤、粘膜无黄染,双肺叩诊清音,双肺呼吸音减弱,双下肺可及少许干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心前区无异常隆起,触无震,心界无明显扩大,律尚齐,未闻及明显病理性杂音,未闻及心包摩擦音。 辅助检查：心电图示窦性心律，T波稍低平：胸片示右下肺感染，血常规示白细胞数目4.9×109／L，淋巴细胞百分比51.10％，中性粒细胞百分比46.40％，血红蛋白146.00ｇ/L，平均红细胞体积97.30FL，平均红细胞血红蛋白含量33.00pg，血小板数目198×109／L。肝肾功能示正常。 入院诊断：1.高血压病3级很高危组 2.肺部感染 三、护理计划单 姓名：张某 性别：男 年龄：55岁 科别：内科 病室：二病室 床号：31 住院号：028226 日期 时间 护理问题 预期目标 护理措施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 1-20 10:00 清理呼吸道无效 ：与呼吸道分泌物多而粘稠有关 住院期间病人咳嗽减轻、痰液变稀、易咳出。 1.病情观察，详细观察病人咳嗽，咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集痰标本送检。 2.饮食护理，给予清淡饮食，避免油腻，辛辣等刺激性食物。 3.湿化呼吸道，督促病人多饮水，或者遵医嘱给予雾化吸入。 4.保持呼吸道通畅，指导病人有效咳痰，必要时机械吸痰。 5.用药护理，遵医嘱使用镇咳，祛痰，抗菌的药，观察病人用药后不良反应。 1-23 8:30 √ 熊静/张玉琴 1-20 10:00 气体交换受损：与呼吸道阻塞，换气功能障碍有关。 病人呼吸困难得到缓解。 1.密切观察病人的情况，严重呼吸困难时协助患者卧床休息，采取舒适体位。 2.遵医嘱给予病人持续低流量吸氧，改善呼吸情况。 3.饮食护理，给予清淡饮食，加强营养，少食多餐，细嚼慢咽。 4.观察并记录病人咳嗽，咳痰，呼吸困难程度，生命体征及全身情况，及时报告医生。 1-25 11:00 √ 熊静/张玉琴 1-21 10:00 舒适的改变：头痛，与高血压、颅内压增高有关 1.病人头痛症状减轻或消失，能说出血压升高引起身体不适的应付机制，自述舒适感增加 1.给患者创造安静的休养环境，避免环境刺激加重头痛 2.指导病人休息和饮食，血压不稳症状加重时必须卧床休息 3.改变体位时要缓慢、从卧位至站立前先坐一会 4.监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗 1-26 9:00 √ 熊静/张玉琴 1-21 10:30 潜在并发症：高血压脑病，与长期高血压有关 住院期间患者未发生高血压脑病或得到了及时有效处理。 1.避免诱因：向患者讲明高血压脑病的诱因，应避免情绪激动、劳累、寒冷，刺激和随意增减药量 2.病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊，面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生 1-28 9:00 √ 熊静/张玉琴 1-21 10:00 知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关 病人能够了解疾病相关知识 1.解释疾病的相关知识，如：诱发因素、疾病发生、发展过程和并发症，治疗经过和注意事项等，提高