浸润型肺结核伴空洞及ntm感染药物治疗方案分析报告.docVIP

浸润型肺结核伴空洞及NTM感染药物治疗方案分析报告 赵凤伟 a.病例摘要： 男，48岁，农民，来院复诊。 2010年1月，因低热、咳嗽、盗汗、胸闷、乏力3个月入院。X线胸片示,右上肺大片模糊阴影伴中央不规则空洞并胸膜增厚及少量胸腔积液。痰抗酸杆菌(涂／集)阳性，诊断为“浸润型肺结核伴空洞”。 经SHREZ多种抗结核药物联合治疗4个月后, X线胸片示，肺内浸润病变明显吸收，胸水消失。痰菌涂片显阴性，培养显阳性，院外治疗观察，2010年6月来院复查。 入院检体：T37.1℃，P89次/分，R20次/分，Bp110/72mmHg。神志清楚，精神可，呼吸平稳两肺呼吸正常，未闻及干湿性啰音。 X线胸片示，肺内浸润病变明显吸收，胸水消失。 痰菌涂片：阳性，痰菌培养发现有NTM生长，菌型鉴定为脓肿分枝杆菌。 b.药物治疗方案： 针对NTM，改用：头孢西丁3-4g/次静脉滴注，3次/天,阿奇霉素针剂0.5g/次静脉滴注，1次/天, 阿米卡星0.4-0.6g/次静脉滴注，1次/天,药物联合治疗6个月余。 c.分析讨论： ⒈头孢西丁 1）药理作用：临床主要用于敏感菌所致的 呼吸道感染、心内膜炎、 腹膜炎、肾盂肾炎、尿路感染、 败血症以及骨、 关节、皮肤和 软组织等感染。 2）作用机制：本品为头霉素类抗生素，类似于第二代头孢菌素，特点为对 革兰阴性菌有较强的抗菌作用，具有高度抗β 内酰胺酶性质。抗菌谱包括大肠杆菌、 肺炎杆菌、吲哚阳性的 变形杆菌和沙雷氏菌、 克雷白杆菌、流感杆菌、沙门菌、志贺菌等。对葡萄球菌和多种 链球菌也有较好作用。 3)不良反应的观察指标: ⒈血液系统：嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少、粒细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、骨髓抑制等。 ⒉消化系统：腹泻(伪膜性结肠炎的症状可发生在治疗中或治疗后)；恶心、呕吐等。一过性血清丙酮酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血乳酸脱氢酶、血碱性磷酸酯酶升高，少有生黄疸的的报告。 ⒊肾功能：血肌酐和血尿素氮水平升高，罕见急性肾功能衰竭。 ⒋过敏反应：皮疹(包括剥脱性皮炎及毒性表皮腐解)、荨麻疹、瘙痒、发热及其他过敏反应(包括慢性间质性肾炎及血管性水肿)。 ⒌过敏反应 皮疹发生率约2%，有时有 胃肠道反应、白细胞减少、氮血症及转氨酶升高等。 ⒍主要由 肾排泄，偶可引起 肾功能损害，对 肾功能不全者应减量。 ⒎与 青霉素有时有交叉变态反应，对 青霉素过敏者应慎用。对 头孢菌素类过敏者应禁用 ⒏其他：静脉给药可引起血栓性静脉炎，肌注局部疼痛、硬结、触痛，还有重症肌无力、低血压等。 4)防治对策: ⒈与其他内酰胺类抗生素可产生交叉过敏反应，故对青霉素类和头孢菌素类有过敏者不宜用。乳母慎用。 ⒉对肾功能损害者应减量使用。给药方案如下：肌酐清除率为30～50mt/Y~钟，1～2g/次，1次/8～12小时；l0～29ml/分钟，l～2g/次，1次/12～24小时；5～9ml/分钟，0．5～lg/次，1次/12～24小时；5ml/分钟，0．5～l/次，1次/24～48小时。 ⒊肌注一般不用，如必要肌注时，应与0．5%盐酸利多卡因注射液混合注射，以减轻局部刺激。肌注，本品1g用2ml稀释液溶解。本品的溶液，室温下可稳定24小时，5t2可稳定1周，冰冻状态可稳定30周。 ⒋本品可引起尿糖反应假阳性。血浓超过l00mg/ml，杰夫法测定血肌酐可假性升高，停用本品2小时内的血样不宜用来测定肌酐。在尿中的浓度过高，可干扰Poter-Silber反应测定17一羟皮质酮浓度，使其假性升高。 ⒉阿奇霉素 ⑴药理作用： 体外试验和临床研究均表明，阿齐红霉素对以下多种致病菌有效： 革兰阳性需氧微生物: 金黄色 葡萄球菌、酿脓链球菌、 肺炎链球菌、 溶血性链球菌。阿齐红霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌有交叉耐药性。大多数粪链球菌（肠球菌）以及耐甲氧西林的葡萄球菌对阿齐红霉素耐药。革兰阴性需氧微生物： 流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌。其他微生物：沙眼 衣原体。 ⑵作用机制： 阿齐红霉素为氮杂内酯类抗生素，其作用机理是通过与敏感微生物的50s 核糖体的亚单位结合，从而干扰其蛋白质的合成（不影响核酸的合成）。 ⑶不良反应的观察指标: 1胃肠道反应 胃肠道反应是阿奇霉素最常见的不良反应，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻和上腹不适等。 2过敏反应 2．1皮疹 全身瘙痒，随即全身出现皮疹，立即停药，抗过敏治疗，后渐缓解。 2．2过敏性休克 患者出现胸闷、气促、大汗淋漓、端坐呼吸、无意识消失，随即抗过敏治疗，渐好转。 3肝脏损害 3．1转氨酶升高 上腹不适，不思饮食，3d后出现发热，尿色加深，皮肤变黄，右上腹压痛，叩击痛，murphys征阳性，血清转氨酶升高，腹部CT及MRCP检查均诊断为急性胆囊炎