课件护理文件书写规范剖析.pptVIP

从患者入院，护士生命体征的测量、观察病情、了解患者状况，并及时准确记录与护理文书上，特别是危重和手术患者，更需要严密观察病情，记录观察结果。●医嘱单、护理记录单等记录着护士执行的医嘱，完成各项抢救、治疗护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料。●为医生诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成各项抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。 是护理临床实践的原始记录文件。 第1次手术后第4天，行第2次手术 如每日1次14:00常规测量体温正常，14:40畏寒、寒战测体温38.2℃，怎么绘制体温？绘制在18:00上，护理记录中如实记录。 如果18:00体温高于38.2℃，则将体温图上绘制的体温修改为18:00所测量温度。 如果18:00体温低于38.2℃，则保留体温图上绘制的体温，在护理记录中记录18:00所测量温度。 当跌倒/坠床评估总分≥1分时，使用《预防跌倒/坠床护理记录单》 。 患者Braden评分≤16分或有压疮时，使用《压疮护理记录单》 。 体温单 ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入于十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则手术天数写成1/2，以后依次天数为2、3、4.。。。。。 ②生命体征绘制栏 Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。 Ⅱ体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。 Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。 Ⅳ体温不升在35度以下写不升、拒测等如实反映。 Ⅴ病人入院首次生命体征要与医生首程一致。 Ⅵ体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。 ⑴体温图绘制 体温单 体温单 ★物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注：发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。 ★发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注：新病人或者体温在37.5-38.9每天测四次体温，连续三天以后不发热改为两次，39度以上应测六次，连续三天不发热后改为两次。 体温单 ②脉搏 符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，红点外篮圈。 ③呼吸 用蓝色圆点标识“●”或标记实际次数 ⑵体温图绘制 ●疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次∕日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次∕日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 ●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。 ●出现爆发性疼痛立即评估。 ●用药后评估时点： 口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。 体温单 体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。 ⒊大便 前1日15:00-当日15:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。 体温单 体温单 ⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车写“平车”轮椅推入写“轮椅”，病重体弱不能称重者，翻页写“卧床”。 ⒌风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。≤12分，每天记录1次；13～16分，每隔3天记录1次。 ⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如“青霉素皮试阳性”，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱）