门诊电子病历检查及缺陷讨论.PPT

四 案例点评 体检：心率？ * 四 、案例点评 （5）复诊病历过于简单 * 四 案例点评 * 综合点评 现病史：无起病诱因 -2， 腹痛性质、程度描述不 详-4，治疗、用药情况 描述不详-2； 既往史：与现病史有关 的发病史？-2 体检：胸部检查？-2 诊断：仅以症状为诊 断-5； 辅助检查：结果记 录？-4 用药：依据？-3 建议或告知？-4 总评72分。不合格 有无类似腹痛史 心肺检查？ 辅助检查记录？ 起病诱因？ 建议或告知？ 五、整改要求 1、完善模板：病种齐全；项目齐全、排序正确；内容详尽、完整； 2、模板使用修改完整：填写完整、删除彻底； 3、复诊病历不能过于简单； 4、诊断规范，辅助检查要记录； 5、电子签名。 *  我们一直在努力，我们每天在进步 门诊电子病历检查及病历缺陷讨论 门 办 2017年1月 * 内容提要 一、运行情况 二、病历常见缺陷 三、病历检查内容 四、案例点评 五、整改要求 一、运行情况 使用率： 3月份13.8% ， 11、12月份95%以上 病历质量： 10月份759份 不合格57份 占7.5% 优良合格率92.5% 12月份767份 不合格14份 占1.8% 优良合格率98.2% * 二、病历常见缺陷 （一）模板制作缺陷 1、病历项目不齐全 2、内容不完善：主诉描述不规范、现病史不够详尽、鉴别诊断内容提及不足； 3、项目排序错误：如家族史排在体格检查后面； * （二）模板使用缺陷 1、初诊模板导入后内容未修改、下拉选项填写不全；造成必要的内容未填写（内容空缺）、内容前后矛盾、多余的内容未删掉。 2、复诊病历简单导入历史初诊病历，模板未作修改或病情变化描述不全以致不能反映病情转归。 * （三）辅助检查报告未加载记录 （四）诊断 1、主要诊断与主诉或现病史描述不一致； 2、次要诊断无任何病史资料提及； 3、以症状替代诊断。 （五）缺医师电子签名（Key） * 三、病历检查内容评分标准：《门（急）诊电子病历书写质量评估标准（16年修订版）》（9月份），85分以下不合格，85分-97分合格，98分以上优秀。复诊病历不评优秀。1、病历项目：每个项目均为必填项目，缺一项即为一票否决病历。初诊病历和复诊病历有不同的要求2、项目排序3、逐项内容检查 * 四 案例点评 1、病历项目不齐全：初诊病历无既往史、过敏史、家族史 * 四 案例点评 1、病历项目不齐全：复诊病历无体格检查 * 四 案例点评 2、项目排序不正确 * 四 案例点评 3、病历重叠，该填未填，该删未删 * 四 案例点评 4、逐项内容检查 （1）主诉描述不规范 * 四 案例点评 * 主诉无时间 四 案例点评 （2）主要诊断无依据 * 四 案例点评 （3）辅助检查未加载记录 * 四 案例点评 （4）模板内容填写修改不全 * 四 案例点评 左足？右足？ *