长宁区优秀家庭医生工作室.DOCVIP

长宁区“优秀家庭医生工作室” 申 报 书 项目名称： 项目负责人： 联系电话： 电子邮件： 申请单位： （盖章） 单位地址： 邮政编码： 单位传真： 申请日期： 上海市长宁区卫生和计划生育委员会 二○一八年六月填 写 说 明 一、本着实事求是的原则，认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。 二、统计资料为申报年度情况。 三、主要栏目内充分反映“家庭医生工作室”优势或具有代表性的详细内容，可以复印件形式作为辅助材料提供。 四、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。 五、申请书一式五份，采用A4纸打印，于左侧装订。 一、申报工作室基本情况 主管家庭医生 服务居委会（名称） 工作室所在地址 工作室面积（m2） 开展服务项目： （ ① 基本医疗；②基本公共卫生；③中医适宜技术； = 4 \* GB3 ④健康教育； = 5 \* GB3 ⑤其它 ）；特色服务项目： 双向转诊合作上级医疗机构： （①有；②无） 合作上级医疗机构名称： 家庭医生制度改革核心工作指标完成情况（签约覆盖，定点就诊，预约门诊，双向转诊，重点人群健康管理，有效服务利用）： 所在社区是否规培基地： （① 国家；② 市；③ 否） 工作室成员是否是规培师资： （① 国家；② 市；③ 否） 近三年承担科研课题： 国家级 （项）；市级 （项）；区级 （项）；其它 （项） 近三年参与学术交流： 国家级 （项）；市级 （项）；区级 （项）；其它 （项） 近三年发表学术论文：SCI论文： （篇）；国内核心期刊： （篇）；其它期刊： （篇） 工作室硬件配置情况(参照《家庭医生工作室建设和服务规范（试行）》表1) ，列具体名称： 1.办公设备配置： 2.诊疗设备配置： 3.通讯设备配置： 4.信息系统配置： 5.出诊设备配置：（包括诊疗设备、信息系统和其它配置） 工作室成员近三年相关荣誉取得情况： 二、工作室人员结构 人员 总数 平均 年龄 正 高 副 高 中 级 初 级 研究生及以上 本科 大专 全科医师 中医师 公共卫生医师 护师（士） 康复师/技师 是否配备家庭医生行政助手： （①有；②无） 是否配备志愿者： （①有；②无） 主管家庭医师 姓名 性别 年龄 学历 学位 职称 执业类别 在相关专业社会团体任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 工作室成员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 执业类别 在团队内承担职责 三、工作室发展概况 四、工作室建设规划 （详细叙述工作室建设的主要目标、重点项目、考核指标、保障措施等） 五、工作室建设进度 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 六、经费预算及计算依据（页面不敷，可加页） 经费来源合计 （万元） 经费来源： 申请立项主管部门资助经费 （万元） 建设单位匹配经费 （万元） 其它渠道资助经费 （万元） 经费预算支出科目 数量 单价 金额 预算根据 七、承诺与审核 工作室承诺：我代表全体成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行《长宁区推进“家庭医生工作室”实施方案》的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有关材料。 工作室主管医师 （签字） 年 月 日 所在单位意见（就是否同意申请提出明确意见） 本单位承诺： 1、严格遵守经费使用及管理的有关规定。 2、提供本项目实施过程中所需人力、财力、物力和工作时间等条件的支持。 3、 接受区卫计委主管部门的督管，并督促本单位管理部门及工作室按时报送有关材料。 单位（公章） 单位法定代表人（签字） 年 月 日 长宁区卫生和计划生育委员会审核意见 单位（公章） 主管领导（签字） 年 月 日