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事故案例分析与煤矿生产、技术和安全管理;个人简介
国家安全生产专家组煤矿组成员
全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员
国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家
人事部“653”工程首席专家
消防工程救援专业委员会委员
安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。
作为国务院事故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾
陈家山煤矿2004年“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查和应急救灾;孙家湾煤矿2005年“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查;新疆神龙煤矿2005年“7.11”特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查;鹤壁二矿2005年“10.3”特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查工作;七台河东风煤矿2005年“11.27”特别重大事故的调查;寺河煤矿2006年“2.1”特大事故的调查和救灾工作等。
电话Email地址:zhq@cumtb.edu.cn;1 前言;;事故发生必然性的技术原因:
一旦条件具备,事故一定发生。
事故发生的条件(以瓦斯爆炸为例)
原因、安全双保护层(举例);煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性
对于矿井,引发瓦斯爆炸的火灾众多
无数次瓦斯爆炸事例证明,煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源有:自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火源。
瓦斯积聚情形众多
掘进工作面(揭煤、开掘)
采煤工作面(回采)
孔洞(冲击地压)
采空区
其它地方
瓦斯积聚和火源条件具备,即形成爆炸
所以,由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性,造成事故发生的必然性。;2.3 事故发生的偶然性;3 事故致因理论 ;3.1 事故频发倾向论 ;(2)偏倚分布(Biased Distribution)
一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病,如果在生产操作过程中发生过一次事故,则会造成胆怯或神经过敏,当再继续操作时,就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。
造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。 ;(3)非均等分布(Distribution of Unequal Liability)
当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时,发生不同次数事故的人数服从非均等分布,即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下,事故的发生主要是由于人的因素引起的。 ;为了检验事故频发倾向的稳定性,他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者,并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.37±0.12到0.72±0.07之间,皆为正相关。 ;1926年,纽鲍尔德(E.M.Newbold)研究大量工厂中事故发生次数分布,证明事故发生次数服从发生概率极小,且每个人发生事故概率不等的统计分布。
他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的相关系数,其结果为0.04±0.09~0.71±0.06。
马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂,结果发现,第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0.30~0.60次事故;第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86~1.17次事故;第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.04~1.42次事故.
这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。 ;1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
根据事故发生次数是否符合非均等分布,可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。 ;对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、可以通过一系列的心理学测试来判别。
例如,日本曾采用内田—克雷贝林测验(Uchida Krapelin Test)测试人员大脑工作状态曲线,采用YG测验(Yatabe—Guilford Test)测试工人的性格来判别事故频发倾向者。
另外,也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。一般来说,具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇,注意力不能经常集中在操作上,因而不能适应迅速变化的外界条件。? ;事故频发倾向者往往有如下的性格特征:
感情冲动,容易兴奋;
脾气暴躁;
厌倦工作、没有耐心;
慌慌张张、不沉着;
动作生硬而工作效率低;
喜怒无常、感情多变;
理解能力低,判断和思考能力差;
极度喜悦和悲伤;
缺乏自制力;
处理问题轻率、冒失;
运动神经迟钝,动作不灵活。 ;事故频发倾向理论的缺点 ;许多研究结果表明,某一段时间里发生事故次数多的人,在以后的时间里往往发生事故次数不再多了,并非永远是事故频发倾向者。
通过数十年的实验及临床研究,很难找出事故频发者的稳定的个人特征。换言之,许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的 。;根据事故频发
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