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儿科临床误诊病例 左侧膈疝误诊为张力性气胸 患儿，男性，8 岁，因上腹部疼痛7天入院，其他经管医生接诊后考虑腹痛待查，查血常规白细 胞 15。5×10^9，N0。9，肝胆脾超声、腹部超声未见异常，查胃镜不合作未成功，儿外科医师 会诊不考虑外科疾病，遂至下午下班后交班给我，患儿疼痛难忍，予查腹部直立位平片时发现左 侧液气胸可能，胸外科医师会诊后建议急查胸部 CT，患儿病情危重，本人跟随，检查完毕后胸 外科医师问我看到什么，我如实回答，见左侧大量气体、液平，左肺组织完全被压迫，纵隔右移， 胸外科医师诊断为张力性气胸，予胸腔闭式引流后离开，半小时后本人发现胸部 CT 报告示左侧 巨大囊状影，首先考虑左侧膈疝，最后转至儿外科手术。很可惜，因为今值休，没分享放射线片 子，但儿内科医生需引以为戒，首先接诊医师没有对患者全面体检，没发现左侧呼吸音消失，可 能仅专注于腹部体检，其次，应对急腹症患者进行腹部直立位平片检查，再次，左膈疝很容易漏 诊、误诊，这个患儿左侧巨大囊状空气影，亦可见液平，不仔细观察可误诊为先天性肺巨大囊肿， 此类病人最好先查胸片，可见正常胃部影消失，或上移。胸外科医师也只考虑本科疾病，结果给 胃穿了个洞，幸好及时发现及时手术，不然儿内科医师延误诊治、胸外科医师误诊误治，后果不 堪设想。 一岁三个月患儿，因精神欠佳4 小时急诊入院。上午活动如常，下午精神减，拒食，不烧。体查， 呼吸稍快，28－30 次/分。余未发现特殊异常。血常规示 WBC约 1。4 万。急诊胸片示左胸肿物， 非实质性，可见小透亮区，左肺缩小，纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓 疡不排。与左胸穿刺，抽出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急， 急诊手术探查，患儿死在手术台上。结果出来是膈疝。从此起病较急、呼吸增快的患儿我都特别 慎重。带教主任有过叮嘱：凡以呼吸困难和青紫急性起病的小儿，首先排外异物吸入后应该想到 膈疝，该类患儿多应发生呼吸窘迫而死亡（因患侧胸腔产生负压，将腹腔内脏器纳入胸腔，造成 呼吸极度困难）。胸部X 线片多能确诊（片上见胸腔内有透明的肠段充气影）。处理原则为：气 管插管给氧加压呼吸，同时插好胃管排出积气。待病情稳定后（以血气分析为参考）急诊手术治 疗。 晚发性VK 引起的颅内出血 1、患儿，男，85天，因腹泻伴二度脱水“由副主任医师收入院。我当时因为看是副主任的字 迹也没有仔细问孩子的病史，抬头看了看孩子，发现他皮肤发黄，精神很差，摸摸前囟平稍紧， 其他查体没有明显异常，觉得他是脱水造成的，就很快给他开了液体补液，顺手把三大常规也给 他父母后，然后就去忙别的病号去了，大概过了一个小时孩子出现抽风，昏迷不醒，吓的我赶紧 给予吸氧，止惊，同时详细追问病史，其母述三天前患儿摔下床，赶紧急查 CT 示颅内出血，同 时血常规示重度贫血，考虑系外伤引起的出血给相应处理，但是患儿病情未见明显好转。请主任 看患儿，考虑系晚发性 VK引起的颅内出血。经过治疗患儿痊愈出院。其实专家也由误诊的时候， 一定要认真查体，问病史，不要盲目相信第一诊断 2、一个2 月大男婴，以“阵发性面色发绀伴气促一天”入院。入院时查体：神志清楚，反应差， 面色发绀，前囟平软，口鼻较多分泌物，双肺闻及较多痰鸣音。入院诊断：支气管肺炎。予吸痰 给氧、抗感染治疗。10 小时后患儿出现抽搐，前囟隆起，面色苍白，查 HB76g/L，APTT 延长。 确诊晚发 VK缺乏症。即予VK1、安定、输血、甘露醇治疗，头颅CT 证实颅内出血。经积极治疗， 患儿脱离了危险，但留下了神经系统后遗症。回想入院时患儿阵发性面色发绀已提示呼吸不规则， 是颅内高压的表现之一，如果早期用 VK1治疗，出血不会加重。 从此凡是遇到 1-3 月大小儿、母乳喂养，出现哭吵，面色差，均应警惕晚发 VK 缺乏症。并常规 性给予一次VK1。VK1 缺乏会使Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ凝血因子合成障碍，出现自发性出血。早发型见于新 生儿早期，可有脐残端、皮肤、胃肠道出血，严重可有颅内出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚发 型最常见是颅内出血，并易留 CNS 后遗症。本病早期表现可不典型，易误诊漏诊而延误病情。 蛛网膜和脑实质出血 前几天夜间值夜班收治一名9 岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全面性惊厥发作，5－10分 钟左右，反复出现，意识丧失。1 小时后在当地医院测体温 38 度，多次静推安定抽搐不止。下 午 5 点转入本院，即给予 NS50ml+安定 50mg 泵入，一天安定总量达 180mg 仍不能止惊，伴有体 温升高、轻度颈抵抗。后在