心脏手术后低心排的诊断与治疗PPT课件.ppt

* 心脏手术后低心排的诊断与治疗 1 什么是低心排？ 低心排综合征，即低心排出量综合征 (Low Cardiac Output Syndrome ， LCOS) ，简称低心 排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术 后病人死亡的主要原因之一。 正常人的心排出量为 3-4L/(min*m2) ， 如心指数降低至 3L/(min*m2) 以下且合并有周围 血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排 出量综合征。 低心排出量综合征是心内直视术后早期 原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组 2 织对低灌注状态的反应。 低心排是心脏外科最严重的并发症之一 , 也是小儿心脏病术后导致死亡的重要原因： 解放军 306 医院、北京军区总 医院和武警总医院报道小儿复 杂先天性心脏病手术 468 例， 其中术后发生低心排 24 例，发 病率 5.13% ，死亡 4 例，病死率 16.7% 。（图 1 ） 3 Med JChin PAPF,VoI.23,No.6,June,2012 在成人患者中，一旦出现术后低心排，病死率同样较高。 第三军医大学西南医院报道重症 风湿性瓣膜患者１２６ 例，出 现低心排患者２９例，发病率 18.25% ，其中 5 例死亡，病死率： 17.24% ， 2 例患者自动出院。 （图 2 ） 4 重庆医学２０１５ 年１２ 月 引起低心排的常见原因： 急性肺栓塞、高血压危象、感染、围产期心肌病、心包填塞 快速心律失常，严重心动过缓（如各种房室传导阻滞） 急性冠脉综合征及其机械并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣腱 索断裂、右室心肌梗死） 慢阻肺或支气管哮喘急性加重，贫血、肾功不全 未控制的高血压、感染（如感染性心内膜炎） 5 外科引起低心排的原因（一） 1 、术前心肺功能较差的患者，术后容易发生低心排出量综合征；术后 呼吸功能不全，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全，引起低心排。 2 、血容量不足，或者说有效循环血量不足。 3 、体外循环期间主动脉阻断时间较长，心肌损伤加重。 4 、心脏畸形矫正不满意以及患者术前左心发育不良，术后左心功能不 全。 5 、心脏受压影响心室的充盈，如术后心包压塞或心包缝合过紧影响心 脏舒张功能等也是术后低排出的原因之一。 6 外科引起低心排病因（二） 6 、冠状动脉供血不足，多见于老年患者，尤其是术前未完善冠脉造影评估其冠脉血管情况的患 者。 7 、心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，心律失常如缺氧性或手术创伤所引起的三度传导阻 滞，也常是术后低排的原因。 8 、严重肺动脉高压的病人肺小动脉壁硬化及管壁增厚和管腔狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组 织增厚、间质水肿，使肺血管阻力增高，右心室肥厚扩大，术前心肌氧的供需平衡已处于代偿 状态，术后可能引起低心排出量综合征的，为避免这种情况建议先天性心脏病尽早检查及治疗。 9 、心脏直视术后冠状动脉气栓所致心率失常甚至心肌梗死也可能引起低心排。 10 、其他病因。 7 心脏体外循环术后心肌损伤形成机制 正常大鼠心肌细胞，结构紧密，无水肿 体外循环术后大鼠心肌细胞，结构紊乱 ，细胞内及细胞间质水肿明显，细胞受损。 8 主动脉阻断 后心肌代谢 由有氧代谢 转变成无氧 代谢 能量生成锐 减，难以维 持细胞正常 代谢的需要 细胞膜钠泵 的功能发生 障碍，大量 钠离子滞留 在细胞内造 成心肌水肿 无氧代谢终 产物乳酸增 多引起细胞 内酸中毒 最终使心肌 细胞受损害， 可能诱发低 心排。 低心排的临床诊断 ① 收缩压 下降超过术前基础血压 20% ，持续 2 h 或以上。 ② 尿量 每小时 <0.5ml/kg ，持续 2 h 或 2 h 以上。 ③ 中心静脉压 >1.73 ｋ Pa （ 17.3 厘米水柱），持续 2 h 或 2 h 以上。 ④ 中心体温 与 体表体温 之差 >5 ℃，持续 2 h 或 2 h 以上，导致四肢发凉。 ⑤ 心脏指数 （ CI ） <2.5ml/m2 。 我们将发生上述 两项或两项以上 事件时，诊断为 术后低心排。 9 低心排的预防与治疗： 术前预防 （ 1 ）对于充血性心力衰竭的病人（呼吸困难，四肢水肿，腹水等），术前休息，间断吸氧， 应用洋地黄类药物强心，应用利尿剂利尿，极化液营养心肌，使心功能处于最佳状态。 （ 2 ）术前长期低盐饮食和使用利尿药物的病人水和电解质可能存在失调，应予以纠正； （ 3 ）术前贫血病人可少量多次输血，改善贫血，提高携氧能力； （ 4