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附个人征信异议申请表异议申请人信息申请人姓名证件类型证件号码申请人有效联系电话代理人信息代理人姓名代理人证件类型代理人证件号码代理人有效联系电话申请人授权已授权异议处理期间查询申请人信用报告异议信息内容异议信息所属信用报告版本个人版个人明细版银行版核查结果反馈方式现场反馈电话通知签字确认经办机构名称异议申请人代理人签字经办人签字年月日注为必填项代理人代理申请查询信用报告代理人信息内容为必填项本表一式两份异议申请人与受理机构各保留一份提出异议申请表示授权中国人民银行征信中心征信分中心及辖内个人征信
附
个人征信异议申请表
异议申请人信息
*申请人姓名
*证件类型
*证件号码
*申请人有效联系电话
代理人信息?
代理人姓名
代理人证件类型
代理人证件号码
代理人有效联系电话
申请人授权?
已授权异议处理期间查询申请人信用报告。
异议信息内容?
*异议信息所属
信用报告版本
□个人版
□个人明细版
□银行版
核查结果反馈方式 *
□现场反馈
□电话通知
签字确认
经办机构名称
*异议申请人
（代理人）签字
*经办人签字
年 月 日
注：1. *为必填项。
2. 代理人代理申请查询信用报告，“代理人信息”内容为必填项。
3.本表一式两份，异议申请人与受理
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