胃十二指肠溃疡的外科治疗讲稿.ppt

三、胃癌的临床表现及诊断 1.长期的慢性胃病史 2.年龄>40岁 3.上腹疼痛加重或节律改变 4.大便隐血持续阳性 5.出血、梗阻 6.胃镜、钡餐、超声胃镜（螺旋CT、PET） p 四、治疗 早 期：根治性手术 进展期：根治性\姑息性手术+化疗 晚 期：以化疗为主的综合治疗 术后化疗方案： 第一代：FAM(氟尿嘧啶5-FU、阿霉素ADM、丝烈霉素MMC) 第二代：ECF（表阿霉素EPI、顺铂DDP、5-FU) 第三代：替吉奥（S-1)、卡陪他滨（希罗达） 胃癌根治手术原则 1.合理地切除原发灶，即切除80%远、近或全胃； 2.切除大小网膜、横结肠系膜前叶、肝十二指 肠韧带腹膜及胰腺被膜； 3.清除转移和可疑转移的淋巴结； 4.及时处理腹腔内的脱落癌细胞和亚临床病灶 腔镜下D2解剖视野 胃网膜右静脉 No.6 （→） 肠系膜上静脉 No.14v （←） 胃左动脉 脾动脉 No.7，9，11p （→） 肝总动脉 No.8a （←） Pan R.GEV Pan SMV R.GEV L.GA Pan SA Pan R.CV M.CV Stom CHA Stump. L.GV Stump. R.GEA Stom 腔镜下D2解剖视野 No.10 Pancreatic Tail SV Spleen Spleen SA Stomach Pancreas SV 腹腔镜辅助全胃切除术NO.10组清扫示意图 胃癌手术的根治度（以Residual，R表示） R0： 镜下无癌残留 R1 ：肉眼无癌残留，镜下有癌残留 R2：肉眼有癌残留 围手术期新技术 1?术前动脉导管化疗\术前化疗（新辅助化疗） 2?? 癌浆膜面封闭胶 3?? 淋巴结显示剂（CH40、纳米炭） 4?? 术中温热低渗灌注 6??术后腹腔早期化疗 * 迷走神经切断术：Dragstedt, 40年代 国外广泛采用，疗效与胃大部切除相似 １．治愈溃疡机制： Ａ.消除了头相胃酸分泌； Ｂ.消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而阻 断了胃相胃酸分泌 ２．术式： Ａ．迷走神经干切断术（Truncal Vagotomy） Ｂ. 选择性迷走神经切断术(Selective Vagotomy) Ｃ．高选择性迷走神经切断术(Highly Selective Vagotomy) 图1　迷走神经切断术三种术式 ⑴拉开迷走神经前干，显露肝支、胃前支 ⑵拉开肝支，切断胃前支 ⑶拉开迷走神经后干，显露腹腔支和胃后支 ⑷拉开腹腔支，切断胃后支 图2　选择性迷走神经切断术 图2　迷走神经解剖图示 胃大部切除术后并发症： （一）术后出血： 腹腔内出血；手术止血 胃内出血：胃管<300ml/24 h 胃内出血原因： 1.吻合口出血： 24小时内出血——术中技巧 4-6天——粘膜坏死脱落 10-20天——缝线感染，小脓肿腐蚀血管 2.遗漏病变出血 3.旷置之溃疡出血 （二）十二指肠残端破裂: 术后24-48h 原因： 1.十二指肠残端处理不当 2.空肠输入袢梗阻 症状体征： 同溃疡病穿孔之症状体征 治疗： 立即手术、引流腹腔、十二指肠残端造瘘引流、直接修补多易失败、营养支持疗法 （三）吻合口破裂或瘘：术后一周 原因： 吻合技术不佳 吻合口有张力或血运不良 贫血、低蛋白症、组织水肿 诊断：腹膜炎的症状和体征 口服或胃管注入美兰 治疗：腹膜炎症状重、体征明显者立即手术引流 或修补+营养支持疗法 （四）术后梗阻： （1）.机械性梗阻 ①部位、原因和特点： a. 输入段梗阻：有胆汁，无食物 b. 输出段梗阻：有食物，有胆汁 c. 吻合口梗阻：有食物，无胆汁 原因：扭曲、成角、粘连、索带压迫、吻合 口后间隙疝（内疝） 症状：完全或不完全高位小肠梗阻症状 ②治疗： a.如系急性完全性、绞窄性梗阻、应急症手术探查、酌情处理。 b.如系亚急性、慢性、非绞窄性梗阻，先试用3-4周非手术疗法，无效手术探查 2.残胃蠕动无力（胃排空延迟；胃瘫）