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专题名称（编号）： 中山市协同创新专项申报书 （境外研发机构建设补助） 项目名称 ： 申报类型 ： 境外（含港澳台）研发机构建设补助 主申报单位 ： 项目负责人 ： 项目联系人 ： 联系方式 ： 所在镇区 ： 申报日期 ： 中山市科学技术局 二〇一七年 制 PAGE PAGE 1 一、申报单位、境外研究中心（分支机构）基本信息 申报单位 名称 单位性质 主营业务 境外研究中心（分支机构） 名称 中文 外文 地址 成立时间 注册资金 万元 机构性质 研发人员数量 名 负责人 姓名 年龄 学历 职称 股权构成 出资方 出资比例 业务范围 二、境外研究中心（分支机构）建设内容（简述） 1、建设背景与目的 2、建设内容与运营模式 3、建设进展与阶段成果（开展的科研活动、人才队伍建设情况） 4、经费投入情况（已投入经费及用途、计划新增投入） 5、预期建设目标（今后三年）及举措 备注：请附件中提供体现项目优势及阶段性成果的相关佐证材料。 三、境外研究中心（分支机构）成员信息 负责人 姓名 年龄 国籍 学历 从事专业 任务分工 签名 主要参与人员 序号 姓名 年龄 国籍 学历 从事专业 任务分工 签名 PAGE PAGE 5 四、经费情况 总投入 万元 已投入 万元 拟新增投入 万元 其中，申请经费 万元 拟新增投入预算： 支出科目 新增总额 （万元） 财政专项资金 （万元） 用途 (一) 直接费用 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费/会议费/国际合作与交流费 6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 7、劳务费 8、人员费 9、专家咨询费 10、直接费用其他支出 （二）间接费用 11、间接成本 12、管理费用 13、绩效支出 合计 备注：已投入支出是指申报单位自筹经费投入，不包括已获得各级财政立项经费。 五、项目重复申报/立项情况自查 1、本项目或其主要内容（含合作单位、参与人员）是否曾获市级财政资金资助： □否 □是 序号 名称或主要内容与本项目相同的已获资助项目 业务 类别 负责人 承担单位 项目编号 立项年度 立项金额（万元） 完成情况 1 2 .. 2、本项目或其主要内容是否同时申报了本年度市级其他财政资金项目： □否 □是 序号 名称或主要内容 与本项目相同的项目 业务 类别 申报人 申报单位 申请金额（万元） 1 2 ... 3、合作单位或参加人员是否在本年度申报的市级其他财政资金项目中包含了本项目主要内容： □否 □是 序号 名称或主要内容 与本项目相同的项目 业务 类别 申报人 申报单位 申请金额（万元） 1 2 ... 六、审核意见 申报单位   负责人（签字）： 单位盖章： 年 月 日 镇区科技主管部门 经办人（签字）： 单位盖章： 年 月 日 附件清单 （1）主申报单位及境外机构的法人资格证明； （2）研发中心或分支机构建设工作总结（提纲见申报书附件）； （3）已投入经费台账及总额不低于本次申请财政经费3倍的财务凭证； （4）不低于本次申请财政经费3倍的已投入经费专项审计报告（获得拟立项资格后补充提交）； （5）专项审计报告承诺函（格式见申报书附件）； （6）申报材料真实性承诺函； （7）与研发中心或分支机构建设相关的佐证材料。 研发中心或分支机构建设工作工作总结编写提纲 一、建设单位、境外研究中心（分支机构）基本情况 二、境外研究中心（分支机构）建设背景 主要建设内容 建设进展及建设实效（着重介绍与协同创新、人才队伍建设相关内容） 五、建设投入及下一步建设计划 六、项目预期经济、社会效益（对中山的产业发展贡献） 专项审计报告承诺函 中山市科学技术局： 我单位郑重承诺： （单位名称）申请2018年度中山市