双膝骨性关节炎.docVIP

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：654321 姓名：张三三 第 PAGE 32 页 住院号：123456 入院记录 刘桂琴，女性，62岁,汉族,已婚,黑龙江省哈尔滨市籍，现住北京市丰台区75号44-3。2005-2-16入院。2005-2-16采集病史。本人陈述病史。 主 诉：右手麻木、无力14年。 现病史：患者于14年前出现右手拇指、食指活动不便、无力，持物不稳，未曾治疗。症状逐渐发展，于3年前出现右手桡侧三个半手指麻木，且右手大鱼际处出现萎缩。曾到北京医院求治，行颈椎MRI检查诊为“颈椎病”并予以VitB12治疗疗效欠佳，且症状逐渐发展，麻木以夜间为甚。后到我院行针灸治疗，未效，而到我科求诊，门诊以“右侧腕管综合征”收住我科。发病以来无发热、盗汗，饮食、睡眠好，二便正常。 既往史：否认有肝炎、肺结核等传染性疾病史。有“糖尿病”史，在服药中（用药不详），血糖控制好。曾因“结节性甲状腺肿”在我院行甲状腺手术，术后恢复良好。否认高血压病史。否认药物及食物过敏史。无输血史。 个人史：出生原藉，在北京生活工作至今，预防接种史不详。已婚，爱人体健，育二女，均健康。月经初潮16岁/28-30/3-4/53岁闭经。 家族史：家族中无类似病史及遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.4°C, 脉膊：74次/分，呼吸：20次/分，血压：18.0/10.0Kpa（135/75mmHg）。发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无何分泌物，乳突区无压痛；鼻腔通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛；扁桃体无肿大，咽无充血，伸舌居中。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双乳对称，无及肿物，双侧呼吸运动正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，肝肺相对浊音界于右锁骨中线第五肋间隙，听诊呼吸音稍粗，无罗音。心前区无隆起，未扪及细震颤，叩诊心界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音。腹部平坦，下腹部见一长约10CM纵行切口痕,未见畅型及蠕动波，未触及明显包块，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。双肾区及输尿管走行区无明显叩击痛。肛门及外生殖器无异常。双下肢无异常，脊柱及双上详见骨科情况。 骨科情况：颈无畸形,颈静脉无怒张，颈项部轻度压痛,颈部活动尚好，压头试验（-），右侧臂丛牵拉试验（+）。右腕Tinel’s征不明显，右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感，Phalen征阴性；左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感，无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可，双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在，双下肢感觉正常，肌力Ⅴ级，膝腱反射、跟腱反射正常存在。双侧巴氏征阴性。 化 验 及 特 殊 检 查 肌电图：双侧正中神经受损。 最后诊断 初步诊断 双侧正中神经受损原因待查 颈椎病 双侧腕管综合征 牛如考 2005-2-16 2005-2-16 病 程 记 录 刘桂琴，女性，62岁,汉族,已婚, 黑龙江省哈尔滨市籍，现住北京市丰台区75号44-3。主因双手麻木、无力14年。于2005-2-16入院。 一、病历特点： 1、老年女性，62岁。 2、临床主要症状为双手麻木、无力14年。 3、查体：一般状态好，心肺腹无见明显异常。颈无畸形,颈静脉无怒张，颈项部轻度压痛,颈部活动尚好，压头试验（-），右侧臂丛牵拉试验（+）。右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感；左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感，无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可，Phalen征阴性，双腕Tinel’s征不明显，双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在，双下肢感觉正常，肌力Ⅴ级，膝腱反射、跟腱反射正常存在。双侧巴氏征阴性。 5．肌电图示；双侧正中神经受损。 二．拟