老年颅脑损伤的救治原则.ppt

慎重 * 遵循颅脑创伤诊断基本原则； 重视询问病史及查体； 重视重要脏器功能检查与评定（特别是心肺功能）； 影像学检查及实验室辅助检查； 重视营养、水、电解质及酸碱平衡； 制定系统、综合方案； 诊断要点 治疗原则 把握重点 综合分析颅脑伤情、结合全身状况、贯彻损伤控制原则 照顾全面 治疗脑损伤同时顾及全身重要脏器功能监护与维持 早期预防干预 针对可能并发症早期干预 颅脑外伤分类处置原则 头皮外伤 特点：易撕脱、血供丰富、易休克 原则：早期清创、缝和止血、防休克 颅脑外伤分类处置原则 颅骨骨折 按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折 颅骨骨折 凹陷骨折及粉碎性骨折: 陷入颅腔的深度在1cm以上者 大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍、癫痫者需手术 颅底骨折 常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4周以上需修补 颅脑外伤分类处置原则 颅脑外伤分类处置原则 颅内血肿 幕上20-30ml、幕下10ml； 中线移位超过1cm； 脑干受压、环池消失； 意识障碍进行性加重； 瞳孔变化、脑疝形成； 颅内压持续大于25mmHg； 出现以上症状需急诊手术 . 颅内血肿病理变化过程 颅内血肿 CSF循环障碍 脑血循环障碍 脑干受压 脑干缺血坏死 脑缺氧 脑干衰竭 死亡 颅压增高 脑移位 脑受压 脑疝 脑水肿 开放性脑损伤 硬脑膜是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是区别闭合性和开放性脑损伤的分界线； 头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜完整，不能视为开放性脑损伤； 硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通均属于开放性脑损伤； 颅底骨折伴CSF外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑损伤； 处理原则： ? 对开放性脑损伤（包括火器伤或非火伤）尽早进行一期彻底清创； ? 将开放性脑损伤变为闭合性，缝合头皮和硬膜，争取伤口一期愈合。 开放性脑损伤 治疗（一） 手术治疗——把握原则 清除血肿及减压； 快速、缩短时间； 避免术中失血过多； 止血彻底、避免继发血肿； 治疗（二） 保持呼吸道通畅 咳嗽反射弱、肺顺应性及通气功能差； 常出现咳嗽无力、排痰困难，引起肺部感染及脑缺氧； 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅； 翻身、叩背、吸痰、点药、雾化 放置口咽导管、气管插管； 昏迷病人及时气管切开； 治疗（三） 治疗脑水肿 合理使用脱水剂； 小剂量、联合应用； 适量应用白蛋白和血浆； 提升胶体渗透压、改善营养 治疗（四） 配合神经营养药物 改善脑代谢、促进神经功能恢复； 脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二磷胆碱、吡拉西坦等； 应用钙离子拮抗剂——尼膜地平 改善脑部供血不足； 减轻钙离子超载； 解除脑血管痉挛； 治疗（五） 防治颅内、外并发症 防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞 维持血压、病情平稳尽早应用扩血管、活血及改善微循环药物； 防治肺部并发症——保持呼吸道通畅，减少继发性缺氧 肺水肿、ARDS、肺部感染等； 防治上消化道应激性溃疡、出血——胃粘膜保护剂 sTBI发生率80%，早期出现呃逆等症状； 治疗（六） 防治颅内、外并发症 防治急性肾衰竭 药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防； 加强血气分析监测 维持水、电解质及酸碱平衡； 预防多器官功能不全和衰竭 发生机率大，重在预防，尽早干预； 治疗（六） 第二节 慢性硬膜下血肿 概念 外伤后3周以上出现症状；位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿； 示意图 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 伤后三周以上出现临床症状 占颅内血肿10% ?占硬膜下血肿25%左右 ? 血肿溶解呈酱色液体状 ? 隐匿起病，有轻度外伤或无明显外伤史 ? 以老年人多见 特点 发病机制 轻微头部外伤后致桥静脉（或静脉窦、蛛网膜颗粒等）断裂，缓慢出血，经较长时间形成血肿，2－3周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹。 包膜外层有新生的粗大毛细血管网，内皮细胞间裂隙大，基膜不清，通透性异常，有血浆由管壁渗出或毛细血管断裂出血到囊内所致，血肿容积不断增大而产生症状。 病 理 发病后2-3周形成褐黄色或灰色结缔组织包膜，在显微镜下除了红细胞外，可见到血小板、淋巴细胞、大量嗜酸细胞和吞噬细胞，有丰富的新生毛细血管，血浆不断渗出，有时见到毛细血管断裂出血。 病理生理 与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及