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咸阳市燃气燃烧器具 安装维修许可证换证 申请表 申请企业（公章） 申 报 日 期 咸阳市集中供热和燃气管理办公室制 审查审核意见 企业申请 年 月 日 （公章） 县市区燃气行政主管部门初审意见 年 月 日 （公章） 设区市燃气行政主管部门审查意见 年 月 日 （公章） 企业法定代表人声明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《咸阳市燃气燃烧器具安装维修许可证换证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（亲笔签名） 年 月 日 企业名称 法人代表 联系电话（手机） 职务 企业通讯地址 邮政编码 企业注册资金 联系电话 联系人 职工人数 安装维修区域 报修电话 一、企业经理简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日 二、企业技术负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 技术管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日 三、企业经营负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日 安装维修工具 类 型 数 量 检测设备 四、安装维修设备及工具 五、企业有职称的工程技术经济管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校 六、培训上岗职工名册 序号 姓名 性别 年龄 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码 备注 七、企 业 简 历