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足程抗凝，更多保护 —骨科大手术后VTE预防时限探讨骨科大手术后VTE发生风险持续达3个月THR: 76%患者出院后发生VTE 事件TKR: 47%患者出院后发生VTE 事件THR后VTE发生率稳定时间10周THRTKR3.02.8% THR2.52.1% TKR2.0症状性静脉血栓栓塞事件(%)1.5n= 43,645TKR后VTE发生率稳定时间4周1.0THR：全髋关节置换TKR：全膝关节置换0.5Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531.0.0天71421283542497077845663910VTE得到诊断的中位时间髋膝关节置换术后症状性VTE风险持续约35天一项入组5607例关节置换患者术后症状性VTE的13年随访研究所有患者均接受低分子肝素预防约10天或至出院时结果发生率为2.7% (1.1%发生PE、1.5%发生DVT、0.6%PE和DVT同时发生)TKR术后发生时间为: 12-20天THR术后发生时间为: 21-34天J Bone Joint Surg [Br].2006;88-B:386-91.关节置换术后症状性DVT发生风险持续约35天一项入组4840例关节手术患者术后迟发症状性DVT的前瞻性研究所有患者均接受低分子肝素预防约10天结果发生率2.1%平均发生时间 TKR:17(6-30)dTHR:27(3-150)dNHF:36(3-150)dActa Orthop Scand.2000;71(1):47-50.骨科大手术后PE发生风险持续24-35天一项骨科术后PE 10年随访的研究入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者抗凝治疗10d结果：PE发生率1.3%，平均 发生时间为：THR:35(5-94)天TKR:24(1-173)天Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304试验设计Arnesen H, et al. J Thromb Haemost 2003; 1:971–975THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究 I ）术后仅预防7天，患者仍处于高凝血状态术后预防35天与7天相比，能显著缓解高凝状态F1＋2：人凝血酶原片TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物D-Dimer：D-二聚体Arnesen H, et al. J Thromb Haemost 2003; 1:971–975THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究I ）术后未发生DVT术后发生DVTN=5N=7D-二聚体（μg/ml）TAT（μg/ml）术后时间（天） 术后时间（天） TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物THR术后发生DVT患者： TAT、D-二聚体水平增加值显著高于未发生DVT患者，呈现高凝状态Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299–306.THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究II）术后预防35天术后预防7天N=5N=7D-二聚体（μg/ml）TAT（μg/ml）术后时间（天） 术后时间（天） TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物术后仅预防7天，TAT 、D-二聚体水平在第6－20天达第二个峰值术后预防35天较7天：TAT、D-二聚体水平显著降低术后预防35天，高凝状态得到控制Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299–306.THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究II）指南推荐：THR后VTE预防时限可延长至35天2008年ACCP?静脉血栓栓塞症预防指南?推荐：手术类型推荐的血栓预防时限证据级别全髋关节置换术至少 10 天, 延长至 35 天1A1AChest. 2008;133:381S–453S.2009年NHMRC 《澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南》推荐：全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天Clinical Practice Guideline For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian Hospitals.2009.中国指南指出VTE风险可持续3个月《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》关节置换术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后DVT预防时限，最少10天，最长至35天中华骨科杂志 2009;29(6):602-604临床现状： THR、TKR患者的平均住院天数为10-14天 35天足程抗凝需要院外持续预防！院内预防手术出院后仍需持续VTE预防出院后仍然会发生