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病历书写(高血压病诊断分析治疗).doc 8页

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电 子 病 历 入院记录 姓名: 出生地: 性别: 男 民族: 汉族 出生日期: 1934 联系地址: 职业: 农民 病史陈述者:儿子 书写医师: 婚姻: 入院时间: 2010-12 主 诉:咳嗽、发热、头昏1天。 现病史: 昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤,无胸痛、咯血,无盗汗,无头痛、肢体麻木及活动不利,无视物旋转、视物模糊,无耳鸣、耳聋,无胸闷、心悸、气促,无意识不清,无二便失禁。无腰酸、腰痛,无双下肢浮肿。经休息病情未见好转,今日遂来本院急诊,测血压最高在200/110mmHg,查胸片提示:两侧支气管病变,心影增大,心电图提示:窦性心律。血常规:WBC:5.2x10^9/L,N91.6%,Hb:96g/L,CRP:39mg/L,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后,现咳嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。 自起病来,精神软,胃纳及睡眠一般,大小便如常。 既往史: 有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术及部分结肠切除术,否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认食物、药物过敏史,否认其它重大手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。 个人史: 出生于*,居住至今,否认长期外地居住史,否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史,小学文化程度,否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认长期药物成瘾史,否认冶游史,家庭关系和睦。 月经史:男 婚育史:已婚,25岁结婚,妻子体健,育有2子2女,均体健。 家族史: 父母已故,死因不详,3个兄弟姐妹均已故,死因不详,否认家族中有类似患者,否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。 补充及专科情况 T:37.5℃ P:78次/分 R:22次/分 BP:160/60mmHg,神志清,呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心率78次/分,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,腹部可见以一长约15cm 辅助检查:血常规:WBC:5.2x10^9/L,N91.6%,Hb:96g/L,CRP:39mg/L。 胸片提示:两侧支气管病变,心影增大,心电图提示:窦性心律。 初步诊断: 修正诊断: 1.高血压病3级(极高危) 1.高血压病3级(极高危) 2.高血压性心脏病 心功能1级 2.高血压性心脏病 心功能1级 3.慢性阻塞性肺病急性发作 3.慢性阻塞性肺病急性发作 4.三系减少 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.右房内血栓? 7.高血压肾病(氮质血症期) 医师签名: 医师签名: 日 期: 日 期: 病程记录 日期:2010-12-30 首次病程记录 病例特点:患者*,男,76岁, 因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院。 昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕 吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转,今日遂来本院 急诊,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后,现咳 嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。 原有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。 入院体格检查 T:37.5℃ 颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐, 未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常, 病理征阴性。 入院辅助检查 胸片提示:两侧支气管病变,心影增大。心电图提示:窦性心律。血常规:WBC:5.2x10^9/L,N91.6%,Hb:96g/L,CRP:39mg/L 初步诊断:1.高血压病3级(极高危) 2.高血压性心脏病 心功能1级;3.慢性阻塞性肺病急性 发作 诊断依据: 1.患者,老年,男性;2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院;3.查体:BP:160/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。4.辅助检查:胸片提示:两侧支气管病变,心影增大,心电图提示:窦性心律。血常规:WBC:5.2x10^9/L,N91.6%,Hb:96g/L,CRP:39mg/L。 鉴别诊断: 1.脑梗塞:一般有头昏、头痛等不适,查体有局部神经系统体征,可进一步行头颅

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