神经内科入院病历(脑出血).doc

姓名 科室 神经内科 门诊号 住院号 PAGE PAGE 2 世博高新医院 第 页 共 页 世 博 高 新 医 院 神经内科入院病历 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 记录日期： 年 月 日 时 分 婚姻： 病历陈述者： 主诉：突发右侧肢体活动障碍2h，意识丧失1h。 现病史：患者2h前情绪激动后突发头痛，伴右侧肢体无力，1h后突然倒地，伴有意识 不清，大、小便失禁，遂由120急诊送入我院急诊室，测血压240/125mmHg，当时考虑为 高血压脑病，脑出血不除外，经应用“利舍平、甘露醇”等抢救药物，患者意识开始恢复， 能听懂别人问话，自感头痛、头昏、恶心。伴有尿失禁，急症做脑CT示左侧基底节区、大 脑中动脉供血区有出血病灶，为进一步治疗收住入院。患者自发病来，未进食，体重无下降。 伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，无发热。 既往史：既往有高血压病史10余年，自服“复方降压片”等药物，血压平素维持在 150~170/90~105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、 手术、输血及药物过敏史。 个人史、月经婚育史：生于原籍，无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年，吸烟 指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。 家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压，否认有家族性遗传病 史。 体 格 检 查 T36.60° P90/min R20/min BP180/100mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。全身皮 肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反 射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血， 伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触 及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起， 心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm，无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率 90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平 软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外 生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。 神经专科检查 专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常，反应力稍迟钝，轻 度运动性失语，嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变 细、反光增强。A：V=1:2，粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔等大等圆约4mm， 对光反射灵敏。右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，额纹对称存在，双眼闭合力好，右侧 鼻唇沟浅，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验（+）。饮水轻度 呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑。软腭动度对称，咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏 右，无舌肌萎缩及纤颤，右上肢近端肌力2+级，远端2-级，左侧肢体5级，右下肢3级。 右侧肢体肌张力稍高，左侧肌张力正常，四肢无明显肌萎缩，共济运动因右偏瘫检查不确切。 右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，左侧感觉正常。四肢腱反射活跃，以 右侧明显，右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim 征及Gondon征均为（+），左侧病理反射未引出，颈软，Brudzinski征及Kerning征（-）。 辅助检查 检查日期 项目 结果 2005-06-08 脑CT 左侧基底节区可见片状密度增高影 初步诊断： 1.脑出血； 2.高血压病2级 医师签名： 年 月 日 辅 助 检 查 检查日期： 项目 结果（检查号）