核心制度检查标准(科室参考).doc

重庆三峡医药高等专科学校附属医院 医疗核心制度检查标准（供各科室自查及整改） 序号 考核项目 考核要点 考核方法及标准 得分 备注 1 核心制度知晓情况 随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查科室人员对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解，每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 　 2 首诊负责制度 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历2份，不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1扣3分。4、该转诊的未按要求执行转诊制度，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 　 3 三级医师查房制度 、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。 1、每人抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)， 2、查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师查房记录每周少于2次、（副）主任医师查房记录每周少于1次的，发现1次扣1分。 3、上级医师查房未签字扣0.5分 　 4 会诊制度 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定； 1、检查会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师《会诊登记本》，不符合要求扣1-3分；3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 5 交接班制度 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记录可查。 1、无交接班记录本扣5分 2、早交班无科主任参加的扣2分/次 3、医护交班内容不符的，每项扣1分； 4、夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣5分 5、交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等）扣0.5分/处 6、缺一日交接班记录扣2 分 7、缺一例交接班记录扣0.5分 8、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.2分。 9、 未按规定站位扣0.1分/人 分 10、危重病例交接班不符合规定扣2分 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 6 疑难病例讨论制度 1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 1、无疑难病例讨论本，扣5分； 2、制度未执行扣10分， 3、缺一例扣2分； 4、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分（科室没有三级医师的除外）；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分； 5、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 7 急危重患者抢救制度 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、抢救设备齐全，流程合理 3、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 4、各种记录及时，详细。 1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、无上级医师参与一次扣5分； 4、无上级医师签一次扣1分 5、重大抢救科主任未及时参加扣10分 6、未及时向医院备案扣2分 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 8 术前讨论制度 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、二级及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1