四川省综合医院评审标准-----医疗核心制度.docVIP

四川省综合医院评审标准（2011版） 医疗质量和医疗安全核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级制度 9、术前讨论制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度 一、首诊负责制度 一、 首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。 二、 首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。 三、 凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。 四、 经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。 五、 病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。 六、 若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院医疗值班室。 二、三级医师查房制度 一、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。 二、查房的次数及参加人员 三、住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次； 四、主治医师查房每日1次； 五、主任医师查房每周1—2次； 六、科主任查房每周1次； 七、对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人； 八、科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。 九、各科室固定科主任查房时间，如无重特大事件，不得改变。科主任查房的患者，由主任医师提前2天提出。 十、医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况； 三、分级护理制度 分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为： （一）特级护理 1．原则：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．护理要求： 入院护理：①根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。②准备好急救器材和药品。③安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。④填写患者入院相关资料。⑤适时完成入院宣教。⑥给予患者清洁护理。 住院护理：①密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。④给予患者全面生活护理。⑤患者卧位舒适，保持功能位。⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。⑦遵守床旁交接班制度。⑧记录重症护理记录单。 出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。 （二）一级护理 1．原则：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2．护理要求： 入院护理：①根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。②及时通知医生接诊。③测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。④填写患者入院相关资料。⑤给予或帮助患者清洁护理。⑥完成入院宣教。 住院护理：①每小时巡视患者，密切观察患者病情。②根据患者病情，测量生命体征并记录。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤给予或帮助患者完成生活护理。⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。 出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。 （三）二级护理 1．原则：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。 2．护理要求： 入院护理：①备好床单位。②安置患者至床旁，通知医生接诊。③测量患者