第28章产科麻醉课件.ppt

产 科 麻 醉 Obstetric Anesthesia 【教学要求】 １、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。 ２、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。 ３、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解新生儿窒息的常见原因和病理生理. 4.了解分娩疼痛的常用方法 产科麻醉的特点 孕妇机体会发生一系列的生理变化 妊娠妇女可伴发一些疾病 术前用药与麻醉用药对母子的影响 产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施 神经系统及内分泌 孕期MAC明显降低 Che比非孕时减少20~28%，产后6W恢复正常 高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液以乳酸林格液为佳。 分娩疼痛：第一产程；第二产程 循环系统 心脏左移。孕激素使血管阻力降低,HR增快12~15%，CO增加。 仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。 孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次宫缩可使250~500ml血液流向体循环，CO增加30%。 血液系统 血容量增加40~50%，但红细胞仅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110~120g/l FDP增加40%，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC的基础。 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。 呼吸系统 呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。 膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。 疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。 消化系统 孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加1.1~1.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。 Mendelson氏综合征 脊柱 腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。 二、围产期孕产妇的药理 药物经胎盘转运的方式 绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度　　　　K: 扩散常数　　　　A: 扩散面积　　　　Cm: 母体血中浓度　　　　Cf: 胎儿血中浓度 从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘 影响药物转运的因素 子宫-胎盘血液灌注量 UBF=（母体平均动脉压－子宫静脉压）/子宫血管阻力 降低母体动脉压的因素 增加子宫静脉压的因素 增加子宫血管阻力的因素 影响药物转运的因素 药物因素：脂溶性；分子量；解离程度呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用时间，透过胎盘作用于胎儿的能力与其和蛋白质结合能力相关。与蛋白质结合愈多，透过胎盘的量愈少，作用时间愈长；母体血药浓度；添加肾上腺素。 孕产妇常用药物及对胎儿的  影响 吸入麻醉药 吸入麻醉药进入母体并透过胎盘进入胎儿体内的速度，决定其对胎儿产生的抑制，异氟醚、安氟醚影响子宫张力，增加产后出血，低浓度无影响 氧化亚氮麻醉具有安全，不影响产程，作用迅速，对胎儿抑制轻，可改善子宫血流，不引起子宫出血的优点。 静脉麻醉药 硫喷妥钠：不影响宫缩，易透过胎盘，但由于在母体内重新分布和在胎儿体内被稀释，诱导小于4mg/kg，对Apgar评分无影响。 氯胺酮：可透过胎盘，消除宫缩镇痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。注意禁忌症 静脉麻醉药 羟丁酸钠：通透胎盘，增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩作用。减少脑血流、改善脑代谢、降低脑氧耗预防胎儿缺氧性脑并发症 异丙酚：迅速通透胎盘，母/胎血药浓度为0.7，可用于中止妊娠，不宜用于产科麻醉 麻醉性镇痛药 对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在分娩潜伏期抑制产程进展等。 对