特种作业人员体检表模板.pdf

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 身份证号码 从事工种 本工种工龄 彩照处 工作单位 联系电话 (体检机构盖章 ) 既往病史 左： 左： 矫正度数： 裸眼视力 矫正视力 眼 右： 右： 矫正度数： 五 其他眼病 辨色力 官 左： (米 ) 医师意见 （签章）： 耳 听力 其他耳疾 科 右： (米 ) 鼻及鼻窦 鼻 嗅觉 疾病 身长 (厘米 ) 体重 (千克 ) 皮肤 外科 头颈 四肢 医师意见 （签章）： 平趾足 脊椎 关节 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 内科 神经及精神 医师意见 （签章）： 肝 脾 胸部放射线检查 医师签章： 心电图检查 医师签章： 体检结论 体检单位 (盖章 ) ： 年 月 日 本人声明 本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神 病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。 签名： 年 月 日 1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、