护理质量持续改进检查标准修改版.docVIP

PAGE PAGE 5 医院护理质量评审标准 科室： 检查人员： 日期： 得分： 检查项目 检查内容 检查方法 评分标准 扣分 科室组织管理体系11分 运行管理5分 1.科室有健全的护理工作制度、疾病护理常规及操作流程。 2.护士掌握护理核心制度，熟悉各项工作制度、规范和流程并落实到位 3.护士熟悉各班工作流程。 4.科室有人力资源应急预案，护士知晓 5、依法执业 1.查阅资料 2.现场检查制度、护理常规落实情况 3.抽查护士1名 1.制度缺如，扣0.5分/项。专科护理常规不掌握或未落实，扣0.5分/项 2.护士对核心制度完全不掌握，扣1分/人， 3.护士不熟悉班内工作流程，扣1分/人 4、护士不熟悉科室人力资源应急预案 扣1分/人 5、科室有护士执业证复印件 0.5分/人 制度落实3分 1.护理人员对优质护理服务目标及内涵知晓率100% 2.护士长/组长掌握病区护理工作动态 3.护士仪表符合规范 1. 提问护士长/组长（抽查1人） 2.查看在班护士仪表 1.护理人员对优质护理目标及内涵不清楚，扣1分/人 2.护士长/组长不清楚病区护理工作动态，（病人数和危重病人数）扣1分 3.护士仪表不符合规范，扣1分/人 护士岗位管理与技能考核3分 1.科室有健全的岗位职责、绩效考核资料并及时更新。 2.能按要求实施护士绩效考核，绩效考核与绩效挂钩。 3.护士能熟悉本岗位职责。 4、人力资源按医院人事科要求配置合理 1.查阅资料 2. 抽查护士2名 3、查排班表 1.岗位职责、绩效考核资料缺如 扣1分/项 2.科室未实施护士绩效考核的 扣1分/月 3、护士不熟悉本岗位职责、绩效考核方法， 各扣1分/人。 4、当日病人数与在岗护士人数比未达到人事科要求 扣1分/科 临床护理质量管理与改进 46分 责任制整体护理15分 一、落实责任制整体护理 1.患者级别护理与医嘱相符 2.根据病情为患者提供相应的护理服务，落实基础护理和生活护理，管道标识清晰、规范，体位舒适，压疮、防跌倒、足下垂等并发症预防措施落实 3.按照护理常规实施专科护理，做好健康宣教、康复指导 4.患者或家属了解护理计划宣教的相关内容。 5、查1-2个病人的全程护理（从入院到出院的服务） 1.现场查看、 2、抽查护士2人 3、抽问/抽查重病人（或一级病人）3人 4、现场抽查2名当天准备出院病人（如当天无出院病人可电话回访病人或抽查在住病人）、 查病历及抽查病人 1、级别护理与医嘱不符，扣1分/例。 2、病人基础护理落实不到位，扣1分/例；体位不符合病情要求，并发症预防措施不落实，各扣1分/例。 3、责任护士未掌握病人病情（十知道）和护理观察重点，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例，未掌握健康教育、康复指导要点，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例.。 4、护理宣教不及时，患者或家属不清楚护理宣教的内容，扣2分/人。 5、按14项全程服务标准 不符0.5分/项 持续质量改进 12分 二、持续质量改进记录本 1、病区三级质控落实到位，有问题实时记录，要求质控本每周记录不少于2次 2、每月召开科内护理质量分析会一次，对存在问题有原因分析、整改措施及反馈，有追踪与评价。 3、每季度对本科室在护理部交叉检查中存在问题有原因分析、整改措施及跟进 4、科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名 5、及时传达有关会议内容，一周内签名 6、每月召开工休会一次，并按要求记录 三、质量改进 追踪检查，对易于改进的存在问题需按要求进行改进 1、查阅三级质控记录本 2、现场检查 3、查会议记录本、工休会记录本 二、持续质量改进记录本 1、每周质控记录少于2次，扣0.5分/次。病区没有落实三级质控（没有护长、高责或护士质控检查发现问题的记录），扣1.5分/月 2、护理质量分析会每月少于1次或次月5号前未完成，扣1分/次，内容不符合要求 扣0.5分/项 3、每季度交叉检查分析会没及时传达 (要求一周内)，扣1分/次，整改措施与存在问题不相符或未落实，各扣1分。 4、护士未参加质控分析会，一周内未审阅签名的，扣0.5分/人(休长假除外) 5、全院护士长会议、科护长会议未按要求及时传达并签名. 扣1分/次. 6、工休会缺 扣1分/月 三、质量改进 1、对易于改进的上季度存在的问题，改善效果不佳或仍存在，予加倍扣分 医嘱执行、查对制度及身份识别管理 10分 1、严格落实医嘱执行制度。麻醉、精1类药物、化疗药、配血、输血必须执行双人床边核对和签名 2、护士严格执行查对制度，至少使用两种方法核对患者身份。 3、正确执行特殊