机动车维修经营备案表4.doc

2 - 附件1 机动车维修经营备案表 （□首次备案 □备案变更） 经营者名称 （与营业执照名称一致） 经营地址 ××省(区、市)××市(州)××县(市、区)××街(镇、乡)××号 企业法定代表人 （个体不填写此项） 统一社会信用代码 主要负责人 （个体填写经营者，企业填写法人任命的负责人） 姓名 身份证号 联系电话 电子邮箱/传真 企业性质 □国有 □集体 □私营 □ 外资 （国别 ） 经营类型 □综合修理 □机动车生产、进口企业授权维修 □其他（ ） □连锁经营 经营范围 业务类型 □汽车维修 □摩托车维修 □其他机动车维修 业户类别 □一类 □二类 □三类 □一类 □二类 □一类 □二类 □三类 项目种类 一类 □大中型客车维修 □大型货车维修 □小型车维修 □危险货物运输车辆维修 （可多选） 二类 □大中型客车维修 □大型货车维修 □小型车维修 （可多选） 三类 □综合小修 □发动机维修 □车身维修 □电气系统维修 □自动变速器维修 □轮胎动平衡及修补 □四轮定位检测调整 □汽车润滑与养护 □喷油泵和喷油器维修 □曲轴修磨 □气缸镗磨 □散热器维修 □空调维修 □汽车美容装潢 □汽车玻璃安装及修复 （可多选） 其他备案材料 通用要求 □ 1.维修经营者的营业执照复印件 □ 2.经营场地、停车场面积、土地使用权及产权证明等相关材料 □ 3.技术人员汇总表，以及各相关人员的学历、技术职称或职业资格证明等相关材料 □ 4.维修设备设施汇总表，维修检测设备及计量设备检定合格证明等相关材料 □ 5.维修管理制度等相关材料 □ 6.环境保护措施等相关材料 特殊要求 □ 7.与其作业内容相适应的专用维修车间和设备、设施等相关材料（危险货物运输车辆维修经营者填写） □ 8.突发事件应急预案（危险货物运输车辆维修经营者填写） □ 9.安全管理人员汇总表（危险货物运输车辆维修经营者填写） □ 10.安全操作规程材料（危险货物运输车辆维修经营者填写） □ 11.连锁经营协议书副本（连锁维修经营者填写） □ 12.连锁经营的作业标准和管理手册（连锁维修经营者填写） □ 13.连锁经营服务网点符合机动车维修经营相应条件承诺书（连锁维修经营者填写） 本经营者声明： 1.已知晓《道路运输条例》《机动车维修管理规定》《汽车维修业开业条件》（GB/T 16739）、《摩托车维修业开业条件》（GB/T 18189）等国家机动车维修有关法律法规及标准，知晓机动车维修开业条件要求和备案要求； 2.所提供的备案材料信息内容真实、准确，不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，所有文件的签名、印章真实有效。如有不实之处，愿承担相应的法律责任。 法定代表人或主要负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 □ 备案材料齐全； □ 备案材料不齐全，请补充： 承办人（签字）： 年 月 日 复核（签字）： 备案编号： 备案机关（盖章）： 年 月 日 填写说明：（1）请根据《机动车维修管理规定》有关要求填写此表；（2）其他备案材料：维修经营者备案应依法提交第1至6项材料，危险货物运输车辆维修经营者还需提交第7至10项材料，维修连锁经营服务者还需提交第11至13项材料；（3）承办人是指备案机关受理备案并对备案材料依法进行审查的工作人员，复核是指备案机关对备案材料进行复核并备案编号的工作人员；（4）办理备案变更的，仅需填写变更事项，并与原备案表一并存档。