东莞市樟木头镇2017年“5#183;16”一般高处坠落事故调查报告.docxVIP

2018年1月30日樟木头安监分局接到了唐永文投诉，反映2017年5月16日16时许，位于东莞市樟木头镇官仓社区富豪工业区的东莞市晗翔电子有限公司（以下简称晗翔公司）发生一起事故，一名工人唐建清在铝合金人字梯上作业时，不慎摔落，受伤后送至樟木头人民医院进行抢救治疗，后因伤者家属私人原因转清溪人民医院、东莞市人民医院等医院治疗，2018年1月15日因感染性休克在樟木头人民医院死亡。  因事故发生时间较为久远等原因，让案件变得复杂，为了进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）的文件精神，市人民政府于2018年4月3日批准成立了由樟木头镇人民政府、安监分局、公安分局石新派出所、监察室和总工会等有关负责同志参加的樟木头镇2017年“5·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），负责本次事故的调查工作。  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问证人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：  一、基本情况  （一）事故工程基本情况  晗翔公司位于樟木头镇官仓社区富豪工业区，该工程为晗翔公司三楼车间更改隔墙工程，本工程高3.8米、长30米，将老的砖墙拆除更改为彩钢夹芯板隔墙，工程包拆包工包料总价为1万3仟多元，2017年5月9日开始施工，事发时工程已准备完成。本隔墙工程无施工图纸，根据《建筑工程施工许可管理办法》工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。  （二）事故相关单位情况及人员情况  1、晗翔公司，地址为东莞市樟木头官仓富豪工业区D栋，法定代表人李谋贵，男， 1974年6月出生 ，广东省东莞市樟木头人，该公司成立日期为2007年6月15日，经营范围：生产、销售电子产品。  2、施工方：唐建清，男， 1954年1月出生，湖南省东安县石期市镇人，无固定工作单位，以个人名义承接了晗翔公司隔墙工程，其无建筑施工相关的资质，与晗翔公司未签订施工承包合同。  3、王海华， 男， 1975年7月出生，湖南省永州市冷水滩区蔡市镇人，是唐建清承接晗翔公司隔墙工程后以每天250元工资请的帮工。  二、事故发生的经过和应急救援情况  （一）事故发生的经过  经调查，该隔墙工程于2017年5月9日开始进场，12日进材料， 13日正式施工， 16日16时许唐建清与王海华二人在晗翔公司三楼车间安装彩钢夹芯板，王海华在隔墙外侧（车间三楼门口）扶着彩钢夹芯板，唐建清在隔墙内侧安装彩钢夹芯板，在使用人字梯（两米高左右）爬至一米高左右位置踩空摔了下来，后脑勺着地脸朝上躺着，当场昏迷，王海华看到后通知晗翔公司工作人员立即拨打120求救，十多分钟后急救中心将伤者唐建清送往樟木头人民医院进行抢救治疗。  （二）事故应急救援情况  2017年5月16日17点02分，120中心接报后，迅速安排樟木头人民医院120急救车，将伤者送到樟木头人民医院进行抢救。因晗翔公司法人李谋贵与伤者唐建清是亲戚关系，李谋贵并未意识到事故发生后的严重性，因此未及时向社区居委会、安监分局等相关部门报告情况，只联系了其家属前来照顾好伤者。  （三）人员救治情况  2017年5月16日120急救车送伤者唐建清到樟木头人民医院进行抢救，经抢救，经樟木头人民医院外二科江徐宾医生诊断，唐建清重型内开放性颅脑损伤：1.左侧顶、颞叶脑出血、脑挫裂伤2.左侧额颞枕顶部亚急性硬膜下血肿等诊断，建议手术治疗，伤者家属拒绝手术治疗。5月29日因伤者唐建清病情恶化随时有生命危险，家属同意手术，手术后，唐建清病情有所好转，但仍呈嗜睡状。7月4日家属因个人原因要求出院，并把唐建清先后转入清溪人民医院、东莞市人民医院。9月23日伤者大儿子唐永武带唐建清到晗翔公司门口滋事并与晗翔公司保安发生肢体冲突，唐永武用刀捅伤保安，石新派出所将涉嫌故意伤害的唐永武带回派出所调查，现场留下未康复的唐建清无人照看，躺在晗翔公司门口，石新派出所警员拨打120，再次将唐建清送往樟木头人民医院治疗。直至2018年1月15日19点20分，唐建清因感染性休克死亡。  2018年4月13日下午樟木头人民医院医务股组织了脑外科、ICU、内科等专家进行了死者唐建清的死亡病例讨论，讨论结果一致