2型糖尿病胰岛素强化治疗.ppt

酮症酸中毒是糖尿病的急性严重并发症，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征。亦伴有循环障碍，发生时建议暂停用泵，使用其他胰岛素疗法治疗。一些文献曾经报道在酮症酸中毒的患者中使用胰岛素泵，由于没有大量循证医学的支持，目前暂时不推荐使用。 非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低，血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）的肥胖2型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗，以降低其明显升高的高血糖， 因此需要酌情处理。 伴有严重循环障碍的高血糖者则不必说了，因为胰岛素是皮下泵入的，既然有循环障碍，胰岛素也很难起到效果并加重循环障碍。 * 可用于胰岛素泵治疗的胰岛素类型包括短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100U/mL），特殊情况可使用浓度为U-40（40U/mL）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。 未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为： T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5） T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8） 并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，具体可根据患者血糖控制情况而定（如PPT中的表格所示），并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。 一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%～100%) 这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验，1型患者初始剂量较小，2型患者的初始剂量可酌情增减。 * 胰岛素泵治疗需要设定基础胰岛素输注量、输注速率以及餐前胰岛素剂量。有时还需要给予补充大剂量和校正大剂量。 每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）（平均50％）。基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3～6 个时间段。相对T2DM，一般T1DM 采用更多分段。在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。 餐前大剂量是在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%。按照三餐1/3，1/3，1/3 分配。特殊情况下根据饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。 初始胰岛素泵治疗时，总剂量的50%为基础输注量，50%为餐前大剂量；年轻的患者可采用基础输注量40%，餐前大剂量60%的方法来分配。 * 胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据。在治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。 * 达到治疗目标后每日自我监测血糖2～4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。 胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量：初始胰岛素治疗；有血糖剧烈波动；有低血糖发生；患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高；妇女月经前后；妊娠期；血糖未达标；饮食和运动等生活方式发生改变时。 * 翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能和糖尿病缓解率的影响。2004年9月到2006年10月，382个年龄25-70岁的病人，被收录到中国九个中心。患者（空腹血糖7-16.7mmol/L），被随机分配到胰岛素治疗组（CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。治疗前后和1年随访时，做静脉糖耐量试验和血糖、胰岛素及胰岛素原的测定。 强化治疗后，体现β细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。在所有得到缓解的患者中，随访1年的时候，胰岛素组出现的急性胰岛素反应改善一直存在，但口服降糖药组急性胰岛素反应却出现明显的下降。 * 胰岛素治疗组(CSII：97·1% [133 /137]和MDI： 95·2% [118 /124])比口服降糖药治疗组(83·5% [101/121])，有更多的患者达到目标血糖控制，血糖达标的时间更短（CSII组4.0天[SD 2·5]，MDI组5.6天[SD 3·8]），口服药组9·3 days [