超低出生体重儿管理讲课.ppt

氧疗 目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症。 ELBWI氧疗时必须有脉搏血氧饱和度（SpO2）监护，维持在90%~95%之间。 鼻导管吸氧因氧浓度高并增加气道阻力，不宜在ELBWI应用 面罩吸氧氧流量1~2L/min 头罩吸氧氧流量2~4L/min 鼻塞CPAP： 流量4～6L/min，压力3～6cmH2O，FiO2尽可能低 RDS机械通气指征： 1、胸片诊断Ⅲ~Ⅳ级RDS或反复呼吸暂停 2、鼻塞CPAP压力>6cmH2O，FiO2>0.4~0.6，SpO2<88%，PaCO2持续升高。 在尽量避免肺损伤和避免使循环发生障碍的前提下，要求PaO2>50mmHg，PaCO2<60mmHg。 通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。 参数初调值（参考）：PIP 14~16cmH2O，潮气量5~8ml，PEEP 3~4 cmH2O，RR 50~60次/分，TI 0.5″，FiO2 0.3~0.4，流量 6L/min。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达70-80次/min，应注意TE不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压力（MAP），为避免高压力和高容量损伤，应适当提高PEEP。 PS替代疗法： PS替代疗法的指征： ELBWI合并 RDS或有呼吸困难和呻吟，用鼻塞CPAP，FiO2需要超过0.4，愈早用愈好。 剂量： 每次100mg/kg，气管内滴入，8~12小时后，如呼吸机FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有条件可于出生后2小时内应用PS预防RDS 机械通气： ELBWI一般用高频震荡通气（HFOV）， 换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。国外报道ELBWI应用高频通气，颅内出血发生率未见降低，BPD见减少 据国外90年代资料，出生体重751~1000克ELBWI，RDS发生率66%，经治疗后BPD发生率为31%~26%，在确定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治疗BPD，疗程不超过7d。 目前也有报道表明激素应用对早产儿脑发育有影响，甚至可致脑室周围白质软化 ELBWI 最常见的颅内出血是缺氧缺血引起的IVH 据国外90年代统计： 751~1000克ELBWI IVH发生率I、II级为23% III、IV级为15%，两者共计38% PVL的发生率为7% ELBWI发生重度（III~IV）IVH的最主要因素是机械通气治疗 引发IVH的重要因素是压力被动性脑血流和过度灌注 III~IV级IVH可合并脑积水，预后不良，易发生神经后遗症 IVH的发生： 与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特殊的解剖生理结构密不可分 临床上引发IVH的诱因有： ①输液过多、过快，使脑血流量增多 ②缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PaCO2<24mmHg）使生发基质缺血性损伤加重引起出血 ③哭叫、喂养、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停顿时 ④某些处置如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动体位 ⑤周身血容量增加如贫血、心力衰竭、使用高渗药物 ⑥机械通气，尤其呼吸不同步 ⑦处置过多，搬动体位过多 症状： IVH 通常在生后72h内发病，约25%患儿无临床症状，早期轻症表现衰弱无力，无吸吮动作，肢体张力低下，活动减少，病情进展出现哭叫，兴奋，激惹，肢体活动过多，重症患儿突然表现肤色苍白，昏迷，惊厥，前囟张力增高，瞳孔改变，反复呼吸暂停。诊断主要根据头颅B超检查，ELBWI应常规于生后第3、7、14及28天做床边B超筛查，发现异常必要时再做头颅CT扫描。 PVL 新生儿期无症状，早期在B超上表现强回声区，3周后回声强度渐减，4周左右显示囊性软化灶，后期表现为脑室扩大，轮廓变形不规则 IVH的预防： 有人提倡苯巴比妥预防用药，生后6h内开始应用，首剂10~20mg/kg，静注，以后5mg/kg·d，连用5d。也有主张用消炎痛预防 IVH的治疗： 1、限制液体入量，维持在60~80ml/kg·d 2、生后3天内慎用甘露醇，可酌情用止血药 3、呼吸节律不齐可用纳洛酮，每次0.1mg/kg 4、反复发作呼吸暂停可用呼吸机治疗，采取保护性通气策略，维持PaCO235~45mmHg IVH的预后： III~IV级IVH伴脑室扩大是由于： （1）血液阻塞引起脑积水 （2）脑室周围白质萎缩 两者均可导致预后不良。常同时伴有PVL，使脑室周围白质破坏，产生神经后遗症，主要是脑瘫。 PVL的预后改善主要依赖早期发现，维持机