指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间研讨.ppt

TIMI 11B：研究结果（延长期） ACS延长期 依诺肝素延长使用，获益无继续扩大 严重出血事件，依诺肝素组显著大于安慰剂组 Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601 FRISC II ：研究目的 目的： 评价法安明在ACS延长期治疗是否可带来更多的受益，其合适的时限及剂量是多少 比较积极血运重建与保守治疗效果的差别 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验(n=3489) FRISC II：研究设计 在3,489例不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死患者应用 法安明和安慰剂对照的前瞻、随机、双盲研究 FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:701-715. 有禁忌症，被分入非介入治疗 组 （N=1032） 非介入治疗 （N＝1235） 介入治疗 （N＝1222） 法安明组 安慰剂组 法安明组 安慰剂组 法安明组 安慰剂组 90天 5－7天 1天 延长期 法安明5000IU/7500IU/12H 随机分组治疗 无禁忌症，被随机分至： －－介入治疗 －－非介入治疗 急性期 法安明120IU /kg /12H 入院前48h 有症状 主要终点 二级终点 临床实践－不作介入的患者 患者 ，男54岁，胸痛发作2小时入院…….. 体格检查：…… 实验室检查：ECG V2-6 ST段压低，TnI=0.5ug/dl（＋） CRP(+) 危险分层：高危患者。建议介入干预。但因经济原因不能实施 处理： 给予硝酸甘油静点，asp 300mg嚼服， …….. LMWH抗凝治疗 问题：病情渐稳定，下一步治疗方案及预后评价。 临床实践－患者的预后 A 3个月时患者的死亡率5－10％ B 小于5％ C 大于10％ 抗凝7天停药，估计3个月的预后 FRISC II：法安明?延长治疗期的安全性 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 6–15天 15–30天 30–45天 45–60天 60–90天 主要出血事件 (%) 法安明 安慰剂 第45天时，死亡和心梗的显著降低超过出血风险 Husted et al., Eur Heart J 2002 P=NS FRISC II ：结论 低分子肝素(法安明)延长治疗达45天有显著疗效， 且耐受良好 降低主要终点持续45天 降低复合终点达90天 肌钙蛋白T水平>0.1?g/L者获益更大 为血运重建提供了一个 “桥” 成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素 FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:708-715. 关于延长抗凝治疗的时间问题 理论基础 临床研究 指南推荐 ACS的抗凝治疗 2002年ACC/ AHA指南推荐： ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline “应在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治疗的基础上，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗 (I类指征、a级依据)” 2002年ACC/ AHA指南推荐： 法安明: 120IU/kg bid 最大剂量 10000IU bid 依诺肝素: 1mg/kg bid 首次静脉注射30mg ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline ACS的抗凝治疗 ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline ACS延长期抗凝治疗2002年ACC/ AHA指南 “The benefits of prolonged dalteparin administration were limited to patients who were managed medically and to patients with elevated TnT levels at baseline. These results may make a case for the prolonged use of an LMWH in selected patients who are managed medically or in whom angiography is delayed.” FRISCII 结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用法安明的时间。 ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline ACS延长期抗凝治疗2004年ACCP指南 “The available evidence favors an early invasive strategy for patients with NSTE ACS. Although prolonged LMWH administration provides a