机械通气期间并发气胸病因诊疗.ppt

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机械通气参数设置 过度通气可使呼吸道损失大量水分,使痰干稠,在小婴儿甚至引起脱水 呼吸性碱中毒可产生血压下降,由于脑血管收缩导致脑缺氧,可有抽搐、昏迷等严重后果 机械通气参数设置 呼吸频率(RR):呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素。新生儿呼吸频率初调值一般设置40次/分。无肺部病变的呼吸暂停,呼吸频率降至20次/分即可。 吸/呼比值(I/E ratio): 机械通气参数设置 小儿气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管发育较气管、支气管、肺泡发育慢,管腔更为狭窄 6岁时支气管直径增加一倍,毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍 软骨柔软、弹力纤维组织发育不良,粘膜血管丰富,粘液腺分泌不足,使纤毛运动差,不能有效排除微生物,易导致感染,使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状 小儿上下呼吸道感染和支气管哮喘时,使气管粘膜肥厚、分泌物增加和支气管痉挛而致气道狭窄,通气不畅,加之用力呼吸又易使气流形成漩涡,更增加气道阻力,使肺顺应性下降 机械通气流速设置 新生儿机械通气时,流速为4~12 L/min。当需要较高PIP和RR时,也需要高流速 流速>6 L/min称为高流量,形成方形压力波,有利于肺泡扩张。缺点是易生产肺气压伤和阻碍静脉回流 流速<6 L/min称为低流量,形成正弦压力波形,比较安全,接近生理状态,但不利于肺泡扩张 故障:①堵管;②脱管;③插管过深 机械通气期间患儿人机对抗 机械通气过程中,若患儿自主呼吸很强,与呼吸机频率不同步,影响机械通气效果,增加呼吸功,加重循环负担,不但不能收到缓解缺氧和解除CO2潴留效果,而且会适得其反 处理方法:①查明病因,检查呼吸机安装是否有误,排除呼吸机本身原因;对于痰堵塞,管道不畅者,应给予吸痰等处理。②提高呼吸机参数,通过适当增加PIP和呼吸频率等,使血气尽快恢复正常。③同时用苯巴比妥10~15mg/kg肌注或安定0.5~1.0g/kg静注,必要时吗啡0.05~0.2mg/kg静脉缓注。④若用镇静剂效果不明显,可慎用肌松剂。 提示发生气胸高度危险的临床情况: ① 高水平PEEP(例如 >15 cmH2O) ② 大潮气量(例如>12 ml/kg),尤其是 患急性肺损伤或阻塞性肺疾病者 ③ 高气道峰压(例如>60 cmH2O) ④ ARDS,尤其是在病程晚期(例如2~3周) 赞成: ALI/ARDS机械通气应使用高呼气末正压 对于ALL/ARDS患者而言,高水平PEEP能够维持肺泡稳定,使塌陷肺泡复张,同时改善呼吸系统顺应性和氧合指标,另外,高水平PEEP还可能改善ALL/ARDS患者预后,却并不一定导致严重副作用 反对: ALI/ARDS机械通气不应使用高呼气末正压 对于AIL/ARDS患者,尚没有证据表明应用高PEEP能够改善预后,而且有证据表明在小潮气量和限制气道压力时高PEEP并无有益作用,加之高PEEP副作用包括增加肺水,增加胸腔内压,减少静脉血液回流及增加气道压等的副作用,因此,仍建议继续使用低PEEP 病人临床情况的突然变化: ①低血压、心血管萎陷 ②气道峰压突然或进行性增高 ③自主呼吸与通气机对抗 并发气胸的临床表现 ① 一侧肺或肺的某区域透光度增加,尤其是与最近的胸片比较时更明显 ② 与最近胸片比较,一侧肺容量普遍增大 ③ 深沟征:一侧肋膈角和(或)一侧膈肌下 移 胸部放射学检查所见 怀疑发生气胸时,机械通气或限于病情,病人通常只能摄仰卧位床旁胸片 仰卧位时气胸的放射学征象往往与直立位时可见典型气胸线不同 若不熟悉仰卧位时气胸的X线征象,要作出气胸的早期诊断比较困难,故在观察可能发生气胸的危重病人胸片时,应特别注意观察在仰卧位或半卧位时气体最容易积聚的以下4个部位:①前中位;②肺下;③尖侧位;④后中位 胸部放射学检查所见 病人仰卧位胸片上如果发现上述任何一种气胸的微细征象,如有可能,应摄立位或侧卧位胸片来证实气胸的存在 病人临床情况不能摄直立或侧卧位胸片,进行胸部CT检查是必要的 根据观察仰卧位或半卧位胸片诊断气胸,尤其是早期少量气胸,有时是比较困难的 胸部放射学检查所见 ① 一旦发生气胸,应停用呼吸机或调整通气参  数,避免气胸进一步发展至张力性气胸,导 致心跳停止 ② 病情危重时可行诊断性胸腔穿刺,但应注意 诊断性胸腔穿刺有导致非气胸患者形成气胸 可能 ③ 应拍床边胸片,明确诊断 处理 应立即进行持续胸腔闭式引流,务必保持胸腔闭式引流通常,否则有可能再次形成张力性气胸 处理 机械通气期间过早拔除胸腔闭式引流,气胸加重 患儿溺水,过早拔除胸腔闭式引流,机械通气期间气胸再次加重 简易胸腔穿刺引流术后,气胸缓解 气压伤 进行持续胸腔闭式引流(纤支镜检查) 谢 谢! 肺泡复张手法 Continuous p

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