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产后出血的安全管理.ppt 57页

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宫缩乏力的处理 子宫按摩或压迫(经腹或经腹经阴道联合); 应用宫缩剂(缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓); 止血药物(推荐使用氨甲环酸); 宫腔填塞(宫腔纱条、宫腔水囊); 子宫压迫缝合术; 盆腔血管结扎术(子宫动脉、髂内动脉); 经导管动脉栓塞术; 子宫切除术。 (可几种方法组合应用) 产道损伤的处理 外阴、阴道壁裂伤:恢复解剖结构进行缝合; 宫颈裂伤:超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合,必要时应用椎管内麻醉; 血肿:切开缝扎止血或碘伏纱条填塞压迫止血; 子宫体内翻:麻醉下还纳,如经阴道还纳失败,可改为经腹子宫还纳术 ; 子宫破裂:立即开腹行手术修补或行子宫切除术,尤其注意子宫下段内壁裂伤 。 胎盘因素的处理 胎盘滞留:伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术 ,阴道分娩者可术前给予镇静剂; 胎盘残留:应用手或器械进行清理 ; 胎盘植入:剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、介入治疗等。阴道分娩者可行介入治疗或药物保守治疗。如果保守治疗方法不能有效止血,则应考虑及时行子宫切除术; 凝血功能障碍的处理 一旦确诊为凝血功能障碍,尤其是DIC,应迅速补充相应的凝血因子 ; 凝血因子包括:血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等,有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFⅦa )作为辅助治疗 ; 目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值,并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上; 产科大量输血方案 :建议红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例(如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)输注。 产后出血防治流程 产后2h出血 >400ml 累计出血 500-1500ml 累计出血 >1500ml 预警期 处理期 危重期 一级急救方案 二级急救方案 三级急救方案 一级急救措施(出血>400ml) 求助和沟通 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量(留置尿管) 检查血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理 二级急救措施(出血500-1500ml) 抗休克治疗 病因治疗 扩容 给氧 监测出血量、生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标等 宫缩乏力处理 产道损伤处理 胎盘因素处理 凝血功能障碍处理 三级急救措施(出血>1500ml ) 多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗 如有必要且条件允许时合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理,容量管理 DIC治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 心、脑、肺、肾等重要脏器保护 重症监护(麻醉科、ICU、血液科) 产后出血救治体会 杜绝出血量估计不足 杜绝只顾止血,未关注休克 杜绝过分自信 杜绝孤军作战 羊水栓塞 羊水栓塞是于产程中或胎儿娩出后,产妇突然出现的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DIC所致严重产后出血为特征的产科并发症,病死率高达20%~60%。 在世界范围内,羊水栓塞的发生率为1/80 000~1∕8 000。 羊水栓塞高危因素 孕妇年龄≥35 岁 多胎妊娠 羊水过多 子痫前期 前置胎盘、胎盘早剥 剖宫产分娩 引产、急产 产钳助产 子宫颈裂伤 羊水栓塞发病机制 羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些创伤部位进入孕妇血循环 引起机械性的阻塞 严重过敏反应 肺血管床痉挛 肺动脉高压 右心功能衰竭 左心功能衰竭 肺水肿 表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷、甚至心跳骤停 羊水栓塞发病机制 羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些创伤部位进入孕妇血循环 羊水中含有大量的促凝物质 引起孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、DIC 消耗大量凝血因子 表现严重出血 羊水栓塞前驱症状 非特异性:如表现为焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等; 时间间隔:前驱症状与羊水栓塞发生之间的时间间隔,从即刻到4 h不等; 产程中出现无法解释的严重胎心率异常(胎儿心动过缓)。 羊水栓塞典型临床表现 第1种类型: 在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡;幸存者30%~45%后续会出现DIC造成的严重出血; 胎儿娩出前常以第1种类型为主要特征; 第1种类型占1/3。 第2种类型: 无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血,为不凝血,随后缓慢出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状,如果处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心跳骤停等; 胎儿娩出后常以第2种类型为首发表现; 容易误诊为宫缩乏力性产后出血,造成诊

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