产后出血的安全管理.ppt

宫缩乏力的处理 子宫按摩或压迫（经腹或经腹经阴道联合）； 应用宫缩剂（缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓）； 止血药物（推荐使用氨甲环酸）； 宫腔填塞（宫腔纱条、宫腔水囊）； 子宫压迫缝合术； 盆腔血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉）； 经导管动脉栓塞术； 子宫切除术。 （可几种方法组合应用） 产道损伤的处理 外阴、阴道壁裂伤：恢复解剖结构进行缝合； 宫颈裂伤：超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉； 血肿：切开缝扎止血或碘伏纱条填塞压迫止血； 子宫体内翻：麻醉下还纳，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术 ； 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术，尤其注意子宫下段内壁裂伤 。 胎盘因素的处理 胎盘滞留：伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术 ，阴道分娩者可术前给予镇静剂； 胎盘残留：应用手或器械进行清理 ； 胎盘植入：剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、介入治疗等。阴道分娩者可行介入治疗或药物保守治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术； 凝血功能障碍的处理 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子 ； 凝血因子包括：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa ）作为辅助治疗 ； 目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上； 产科大量输血方案 ：建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。 产后出血防治流程 产后2h出血 ＞400ml 累计出血 500-1500ml 累计出血 ＞1500ml 预警期 处理期 危重期 一级急救方案 二级急救方案 三级急救方案 一级急救措施（出血＞400ml） 求助和沟通 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量（留置尿管） 检查血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理 二级急救措施（出血500-1500ml） 抗休克治疗 病因治疗 扩容 给氧 监测出血量、生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标等 宫缩乏力处理 产道损伤处理 胎盘因素处理 凝血功能障碍处理 三级急救措施（出血＞1500ml ） 多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗 如有必要且条件允许时合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理，容量管理 DIC治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 心、脑、肺、肾等重要脏器保护 重症监护（麻醉科、ICU、血液科） 产后出血救治体会 杜绝出血量估计不足 杜绝只顾止血，未关注休克 杜绝过分自信 杜绝孤军作战 羊水栓塞 羊水栓塞是于产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DIC所致严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达20%～60%。 在世界范围内，羊水栓塞的发生率为1/80 000～1∕8 000。 羊水栓塞高危因素 孕妇年龄≥35 岁 多胎妊娠 羊水过多 子痫前期 前置胎盘、胎盘早剥 剖宫产分娩 引产、急产 产钳助产 子宫颈裂伤 羊水栓塞发病机制 羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些创伤部位进入孕妇血循环 引起机械性的阻塞 严重过敏反应 肺血管床痉挛 肺动脉高压 右心功能衰竭 左心功能衰竭 肺水肿 表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷、甚至心跳骤停 羊水栓塞发病机制 羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些创伤部位进入孕妇血循环 羊水中含有大量的促凝物质 引起孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、DIC 消耗大量凝血因子 表现严重出血 羊水栓塞前驱症状 非特异性：如表现为焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等； 时间间隔：前驱症状与羊水栓塞发生之间的时间间隔，从即刻到4 h不等； 产程中出现无法解释的严重胎心率异常（胎儿心动过缓）。 羊水栓塞典型临床表现 第1种类型： 在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者30%～45%后续会出现DIC造成的严重出血； 胎儿娩出前常以第1种类型为主要特征； 第1种类型占1/3。 第2种类型： 无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血，为不凝血，随后缓慢出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状，如果处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心跳骤停等； 胎儿娩出后常以第2种类型为首发表现； 容易误诊为宫缩乏力性产后出血，造成诊