剖宫产瘢妊娠诊疗和处理法.ppt

前置胎盘的胎儿娩出 穿透胎盘 要求速度快，可能出现明显胎儿血液丢失 找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜 可能导致胎儿娩出延迟 要求术前超声检查胎盘位置，结合术中探查情况 前置胎盘并植入的并发症 产时出血：快速，大面积涌血 产后出血：甚至晚期切口溃疡 子宫切除 产褥感染 休克 DIC 术中可能遇到 胎盘打洞致大出血 子宫切口外延撕裂 伤及子宫大血管可导致喷血 输尿管及膀胱，可导致膀胱后血肿 子宫颈内口缝闭 胎儿娩出困难，胎儿损伤 前置胎盘并植入创面出血明显 切口部位粗大血管 前置胎盘附着处 盆底血管充盈 疤痕使子宫下段平滑肌更缺少，致胎盘床血窦收缩和缩复不完全 子宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤及血管 保留子宫的止血 部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层 胎盘剥离而出血，"8”字缝合，缝合不宜过密 裂伤延及阔韧带，先打开阔韧带，将输尿管自裂伤附近游离后，再缝扎出血点 肌注前列腺素对术中出血的病人有效 出血基本控制时，快速缝合了宫，保持子宫连续性、完整性 结扎了宫动脉上行支或髂内动脉结扎术 采用宫腔填塞 B-lynch 处理无效或胎盘大而积植入者果断行了宫切除术 产后出血抢救 植入性胎盘的临床处置 台湾长庚医院 产科主任 郑博仁教授 植入性胎盘Adherent Placenta (placental accrete; placental increta; placental percreta) 成因： 前置胎盘 - 75% 前胎剖宫产 - 66% 既往胎盘植入 既往子宫肌瘤摘除术、人工胎盘取出术、子宫搔刮术、子宫角切除术、子宫内膜炎 既往子宫镜手术 既往骨盆放射线治疗 与子宫无连接之残角子宫 植入性胎盘的超声波特征 胎盘后明亮区带（retroplacental clear space）缺损 子宫肌层厚度<1mm 血管贯穿胎盘/子宫边缘 胎盘/子宫壁交界破损 血管穿透胎盘/子宫壁交界破损区域 跨科团队合作 手术室（OR）专家和血库（Blood Bank）专家 麻醉团队 泌尿科团队 血管外科团队/妇癌科团队 介入性放射线科团队 新生儿科及新生儿科加护病房团队 产前卫教事项 与前置胎盘类同 避免性行为 限制行动/方便连络/禁忌旅游/有出血状况立即求医 妊娠24-34周给予促肺成熟之类固醇药物，妊娠32周之前有生产迹象给予脑维护之硫酸镁MgSO4 for cerebral protection 妊娠32周后，建议住院，6单位血液备用 术前处置 胎儿/新生儿观点 稳定状态下于35-37周分娩 准备新生儿加护病房 应付失血的术前准备 产前维生素，铁剂，铁剂针剂（或合并）红血球生成素（iron-dextran, EPO） 同源血液制品（homologous blood product)备用 必要时于手术前输血- <30% 合成活化第七凝血因子（NovoSeven, factor VIIa）备用 合成活化第七凝血因子 血管受伤区域第七因子会和组织因子(tissue factor)结合产生活化第七因子(FVIIa)，跟着活化第十因子(FX)，第十因子将前凝血酶(prothrombin)转换成凝血酶 (thrombin)，而凝血酶会增强血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子(FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa) 可增强此循环。 合成活化的第七因子能改善凝血异常，对大量失血病患是有帮助的，可有效的降低输血量及稳定出血量。 Bolus IV of 60-90 ug/Kg. NovoSeven? (rFVIIa): (Novo Nordisk Pharmaceuticals. Denmark) 手术室的术前准备 孕妇的准备 建立有效的静脉通道，IV access, A-line, central line 四套管 全身气管内插管麻醉+/-脊椎麻醉（术后止痛） 预防深层静脉血栓DVT("plexipulse")-腿部垫高 依休克性创伤输血流程备用 控制好手术室室温及孕妇体温 手术中应付失血的准备 动脉栓塞导管（选择性血管栓塞SAE较合宜，不建议使用气囊balloons血管栓塞） 自体输血-血液回收机（cell saver） 骨盆压迫止血套组 血管手术器械及其他特殊器械 血管栓塞术的前置作业 介入性放射线科及血管外科 团队的一份子 所需的器械及要求的姿势 --C arm透视型X光血管摄影监控，液体灌注及泵浦设备 血栓清除导管（embolectomy catheters； Fogarty）备用 拟定预防、检视、及处理血管栓塞术并发症的备案措施 --血管都卜勒监测血流状况