慢性病高血压糖尿病的健康管理.ppt

（二）提供规范的健康管理2 建立慢性病（专病）管理信息系统 对已诊断的原发性高血压患者或2型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理； 重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标； 通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。 （二）提供规范的健康管理3 高血压、糖尿病患者健康管理 面对面随访。每年至少4次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。 评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理4 高血压、糖尿病患者规范管理 （1）高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 （二）提供规范的健康管理4 高血压、糖尿病患者的规范管理 （2）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。 （二）提供规范的健康管理4 高血压、糖尿病患者的规范管理 （3）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注： ①膳食指导原则。 ②身体活动指导原则。 ③戒烟限（或禁）酒指导原则。 ④缓解精神压力指导原则。 （二）提供规范的健康管理5 高血压、糖尿病患者的规范管理 （4 ）药物治疗 高血压患者按照《中国高血压防治指南》（2005年修订版）及相关临床技术规范执行； 糖尿病患者按照《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相关临床技术规范执行。 （二）提供规范的健康管理6 高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压） 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录 ； 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理6 高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病） 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1次。 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理7 高血压、糖尿病患者的规范管理 （6）健康检查（高血压） 纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查； 建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。 （二）提供规范的健康管理7 高血压、糖尿病患者的规范管理 （6）健康检查（糖尿病） 纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查； 建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。 高血压分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg 即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规监测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI 、腰围 1－2年一次 6月一次 3月一次 检测血脂 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测血糖 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测尿常规 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 检测肾功能 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 心电图检查 1－2年一次 1年一次 根据病情需要 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 为排除继发性高血压；必要时 必要时 必要时 （二）提供规范的健康管理8 慢性病高危人群管理——体重管理 管理