叶酸增补知识调查问卷.docVIP

PAGE － PAGE １－ 叶酸增补知识调查问卷 本调查采用无记名形式进行，不涉及个人隐私主要目的是了解你对叶酸相关知识的知晓情况，为出生缺陷防治项目提供干预效果评价的依据性依据。 请认真填写每个题目，问卷填写完成后及时交给我们。谢谢你的支持和合作！ 年龄 民族 文化程度 职业 1、听说过或看过叶酸的介绍吗？ ①听说过 ②没听说过 2、知道叶酸是什么吗？ ①一种饮料 ②一种矿物质 ③一种维生素 ④一种水果 ⑤不知道 3、知道增补小剂量叶酸对你有什么重要作用吗？ ①改善我的皮肤 ②改善我的骨骼 ③预防胎儿重大出生缺陷 ④提高我的食欲 ⑤不知道 4、听说过服用叶酸对孕妇和胎儿很重要吗？ ①没有听说过 ②从医生处听说过 ③从亲戚、朋友处听说过 ④从广播、电视、报纸、杂志等媒体上听说过 ⑤接受孕前教育时听说过 ⑥其他 5、增补小剂量叶酸可以预防胎儿什么畸形？ ①神经管畸形 ②先天愚形 ③先天性心脏病 ④不知道 6、普通待孕妇女，应增补多少叶酸？ ①0.2mg/天 ②0.4mg/天 ③4mg/天 ④不知道 7、叶酸正确的服用方法是什么？ ①每天服用 ②每周3次 ③偶尔服用 ④不知道 8、增补叶酸的正确时间是什么？ ①怀孕早期 ②怀孕前3个月，直到怀孕后的头3个月 ③怀孕中期 ④怀孕晚期 ⑤不知道 9、你现在在服用叶酸或含有叶酸的多种维生素吗？ ①没有服用 ②偶尔服用（每周服用 次） ③每天服用（已服用 月） 10、没有服用或没有坚持每天服用叶酸的原因是什么？（可多选） ①没有听说过叶酸，不知道要吃 ②太贵，买不起 ③叶酸是一种药物，不能乱服用 ④不知道服用叶酸有什么好处 ⑤医生没有向我推荐 ⑥我已经吃了很多绿叶蔬菜，不需要 ⑦忘记了 ⑧其他 11、如果医生向你推荐叶酸，是否愿意每天服用叶酸？ ①愿意 ②不愿意 ③不知道 12、如果要你自己购买叶酸，是否愿意每天服用叶酸？ ①愿意 ②不愿意 ③不知道 13、如果能够免费获得叶酸，是否愿意每天服用叶酸？ ①愿意 ②不愿意 ③不知道