司法确认申请书(确认调解协议效力用).pdfVIP

司法确认申请书 申请人：xxx，男，xxxx 年xx 月xx 日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxx， 住址：xxxxxxxxxx。电话：xxxxxxxxxx. 申请人：xxx，男，xxxx 年xx 月xx 日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxxx， 住址：xxxxxxxx。电话：xxxxxxxxxxxx 案由：确认调解协议效力纠纷 申请事项：确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成 的……(写明调解协议名称)有效。 事实与理由：申请人因劳务纠纷，于2016 年5 月25 日，在平等、自愿的 基础上，达成如下协议： 甲方：xxxxxxxxxx 乙方: xxxxxxxxxxx 甲乙双方就xxx 劳动期间左眼受伤失明一事经过充分协商，在平等、自愿的 基础上达成以下协议： 一、甲方赔偿乙方伤残赔偿金、误工费、后续治疗费等人身损害赔偿金共 计八万五千元整。 乙方表示放弃其他赔偿要求。 二、履行方式。 甲方分四次给付乙方人身损害赔偿金: xxxxx 年5 月28 日，甲方第一次给付乙方现金壹万元整； xxxxx 年6 月30 日之前，甲方第二次给付乙方现金贰万元整； xxxxx 年7 月30 日之前，甲方第三次给付乙方现金叁万元整； xxxxx 年10 月30 日之前，甲方第四次给付乙方现金贰万五千元 整。 三．本协议为甲、乙双方真实意思表示，协议签订后，双方必须遵守协议 书约定的义务，任何一方不按照约定履行的，承担惩罚性违约金壹万元。 本协议双方当事人签字后成立生效。 现请求xxxx 人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目 的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因该协议内容而给他人 造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 此致 xxxxx 人民法院 申请人： 申请人： xxxx 年xxxx 月xxxx 日 【说明】 1．根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定，供当事人依照人 民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人 民法院申请司法确认调解协议用。 2．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、 主要负责人及其姓名、职务、联系方式。 3．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。 4．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖 章。 5．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主 持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并提供双方当事人 的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当 要求当事人限期补交。